瞬时弹性成像技术对肝硬化患者上消化道出血的预测价值

郑丽萍，文 武，蹇 贻

成都市第二人民医院 消化内科(成都 610017)

肝硬化是由多种原因引起的慢性肝病，上消化道出血是肝硬化最严重的并发症，其起病急、出血迅猛、病死率高[1-2]。肝硬化上消化道出血主要是由食管静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病等引起，其中以食管静脉曲张破裂最常见。目前对于食管静脉曲张的诊断主要采用内镜检查的方法，已有多项研究证实，食管静脉曲张的严重程度与出血风险成正比，定期行内镜检查和治疗可及时发现食管静脉曲张，减少出血风险。但定期行内镜检查费用较高且给患者带来不适，部分患者不愿接受[3-4]。有研究[5]证实，Child-Pugh分级是上消化道出血的一个独立影响因素，对Child-Pugh分级进行评估可一定程度上预测肝硬化上消化道出血，但Child-Pugh分级需对总红胆素、凝血酶原时间、白蛋白等血液生化指标进行检测，反复检查患者难以坚持。瞬时成像技术(transient elastography，TE)通过测量肝硬度值反映肝纤维化程度，具有安全性高、无创、简便、快速等优点，目前推荐为乙肝等病毒性肝炎肝硬化评估的一个参考指标。有研究[6-7]显示，TE技术可用于预测食管静脉曲张。目前对于TE技术检测肝脾硬度值，预测上肝硬化消化道出血风险的相关报道较少。本研究比较患者不同食管静脉曲张程度、Child-Pugh分级及不同出血史患者的肝脾硬度值，旨在为临床上应用TE技术预测肝硬化上消化道出血风险提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2016年10月至2017年10月在成都市第二人民医院确诊为肝硬化上消化道出血并行肝脏弹性测定的50例患者进行回顾性分析。其中男31例，女19例；年龄(47.57±5.81)岁(42～65岁)；病程5～18年；胃内窥镜检查无静脉曲张11例，轻度静脉曲张13例，中度静脉曲张14例，重度静脉曲张12例；Child-Pugh分级A级19例，B级16例，C级15例。纳入标准：1)符合《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识》[8](2015)中肝硬化上消化道出血相关诊断；2)意识清晰，可与医护人员进行正常交流；3)已知情同意；4)病历及相关检查资料齐全；5)年龄18～65岁。排除标准：1)肝癌患者；2)肝外胆管疾病患者；3)腹腔大量积液，脾厚度<4 cm或脾脏已外科切除者。

1.2 方法

1.2.1 肝、脾硬度检测 采用瞬时弹性扫描仪对患者的肝脏、脾脏硬度进行检测(由法国Echosens公司生产的FibroScan402型瞬时弹性扫描仪)。检测方法：患者取仰卧位，右手置于脑后，充分暴露肝右叶肋间隙，取剑突水平线、右腋中线及肋骨下缘区域为检测区，对患者进行10次检测，成功测定值中位数为最终测定值。选择检查部位时应注意肝脾组织的厚度，避开大血管，选择距离肝脾组织边缘较远部位。质控标准：操作成功率>60%且四分位数间距/中位数<0.3认为数据可信，操作者均经过规范化培训且具有>100次的检测经验。

1.2.2 食管、胃底静脉曲张检测 采用奥林巴斯公司生产的CV-290型电子胃镜检测患者食管、胃底静脉。若发现静脉曲张，对曲张部位、形态、红色征进行描述。诊断依据：参照《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[9]中相关诊断标准并对静脉曲张程度按轻、中、重度分级。

1.2.3 肝脏储备功能检测 肝脏储备功能检测根据血清总胆红素、白蛋白表达水平、凝血酶原时间、肝性脑病等情况进行Child-Pugh分级评估。血液生化学指标采用日本东芝三广医疗株式会社生产的TBA-40FR Accute型全自动生化分析仪检测，凝血常规采用德国美创公司生产的Coatron1800型全自动凝血分析仪检测。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 不同Child-Pugh分级患者肝、脾硬度值对比

3种不同Child-Pugh分级患者肝、脾硬度值差异均具有统计学意义(P<0.05)，且随着Child-Pugh分级等级的升高，肝、脾硬度值均明显升高(P<0.05)(表1)。

表1 不同Child-Pugh分级患者肝、脾硬度值对比

注：B级与A级比较，*P<0.05； C级与A级比较，#P<0.05

2.2 不同静脉曲张患者肝、脾硬度值对比

不同静脉曲张程度患者肝、脾硬度值差异均有统计学意义(P<0.05)，且随着静脉曲张严重程度增加，肝、脾硬度值均明显升高(P<0.05)(表2)。

表2 不同静脉曲张患者肝脾硬度值比较

注：轻度曲张组与无曲张组比较，aP<0.05；中度曲张组与无曲张组比较，bP<0.05；重度曲张组与无曲张组比较，cP<0.05

2.3 不同上消化道出血患者肝、脾硬度值对比

不同出血史的患者肝、脾硬度值差异有统计学意义(P<0.05)，且无出血患者明显低于单次出血和>2次出血的患者，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 不同上消化道出血患者肝、脾硬度值对比

注：单次出血与>2次出血比较，aP<0.05；>2次出血与无出血比较，bP<0.05；单次出血与>2次出血比较，cP<0.05

3 讨论

肝硬化可出现于各种慢性肝病中，主要表现为各种原因所致肝细胞坏死、残存细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔阂形成，引起肝小叶结构破坏；导致假小叶形成，继而导致肝脏逐渐变性、变硬而发展为肝硬化。上消化道出血是肝硬化严重的并发症之一，其起病迅猛，病情发展迅速，肝硬化合并上消化道出血患者出血量大，当出血>800 mL未得到及时有效的治疗可能会出现体循环休克，严重者可致死，特别是对于术后再出血的患者，病死率极高[10]。TE技术作为食管静脉曲张预测手段已被大部分研究者认可，已有研究[11]证实，TE技术与肝硬化门静脉高压和食管静脉曲张具有相关关系，可作为门静脉高压的无创预测指标之一，但对于TE技术在肝硬化患者上消化道出血预测方面报道不多。

本研究结果显示，3种不同Child-Pugh分级患者肝、脾硬度值随Child-Pugh等级升高而升高，提示TE技术检测结果与Child-Pugh分级评估结果具有较高的一致性。Child-Pugh分级是临床上对肝硬化患者肝功能储备的常用评估方法，可用于预测肝硬化上消化道出血，结合本文研究结果，说明TE技术对上消化道出血具有较高的预测价值。随着静脉曲张严重程度的增加，肝、脾硬度值均明显升高，提示TE技术所检测的肝、脾硬度值可用一定程度上评估不同静脉曲张程度。肝硬化患者肝组织内积聚了大量的瘢痕组织，影响了肝内血液循环，导致门静脉高压，机体为缓解高压在肝外产生侧支血管，侧支血管在食管及胃底极易形成静脉曲张，这类静脉非常脆弱，易发生破裂出血，随着曲张程度变大、血管壁承受力变小，同时周围组织的支撑作用也下降，导致出血风险增加[12-13]。食管静脉曲张严重程度虽可较显著地预测上消化道出血，但需要进行反复的胃镜检查方可对上消化道出血进行预测，检查费用高、易引起患者不适等原因不利于保证患者的依从性。TE技术主要通过探头震动轴释放出低频弹性波，在肝硬化患者体内传播，加上超声换能器发射的超声波可对弹性波在环跳体内传播速度进行准确测量，最后经过软件成像并将弹性波传播损率转化为硬度值[14]。该方法测定值是一个客观的物理学参数，与组织硬度直接相关，理论上可用于各种肝硬化患者，且对机体不造成任何损伤，方便进行周期性反复测试。不同出血史的患者肝、脾硬度值差异具有统计学意义(P<0.05)，且无出血组明显低于单次出血和>2次出血的患者，差异有统计学意义(P<0.05)，提示>2次出血患者肝、脾硬度均增加，反复出血的风险也随之增加，与相关研究[15]结果一致。

综上所述，TE技术所检测的肝、脾脏硬度值可一定程度上评估Child-Pugh分级与上消化道静脉曲张，同时与出血史相关性较强，具有较高的上消化道出血预测价值，操作简便、重复性好，值得临床推广使用。

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