床旁彩色多普勒超声引导腘静脉置管溶栓疗法在下肢深静脉血栓治疗中的应用

安 鹏，尹家保，杨 浩，周素芬，叶颖剑，宋 娟

(湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院超声影像科，湖北 襄阳 441000)

下肢深静脉血栓(lower extremity deep venous thrombosis， LEDVT)是临床常见病，好发于外伤及外科患者，其发病具有隐匿性、突发性和危险性，主要临床表现为肢肿、疼痛、沿静脉血管走行刺痛等。LEDVT极易诱发肺栓塞(pulmonary embolism， PE)，而PE患者病死率高达20%～30%[1]。目前对DVT的常用治疗方式为下腔静脉滤器(inferior vena cava filter， IVCF)置入术[2]。通常在置入IVCF后，采用全身抗凝溶栓疗法，但起效慢、疗程较长。本研究回顾性分析50例单侧单侧LEDVT患者资料，并与全身抗凝疗法对比，探讨彩色多普勒超声引导腘静脉置管溶栓疗法在下肢深静脉血栓治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年12月—2016年11月于我院接受床旁彩色多普勒超声引导腘静脉置管溶栓的25例LEDVT患者(超声置管溶栓组)及同期接受全身抗凝溶栓的25例LEDVT患者(全身抗凝溶栓组)的资料，所有患者治疗前均经超声多普勒及静脉造影确诊为LEDVT。超声置管溶栓组中，女11例，男14例，年龄42～79岁，平均(52.3±17.6)岁，发病时间2～10天；右侧LEDVT 10例，左侧LEDVT 15例。全身抗凝溶栓组中，男19例，女6例，年龄39～81岁，平均(49.7±14.3)岁，发病时间1～9天；右侧LEDVT 7例，左侧LEDVT 18例。

纳入标准(溶栓适应证)[3-4]：①外伤、外科治疗等原因引起的LEDVT；②单侧LEDVT；③急性及亚急性LEDVT，尤其是髂股静脉及股腘静脉血栓形成，不宜采用手术取栓者；或LEDVT慢性期、后遗症期急性发作。

排除标准(溶栓禁忌证)[3-4]：①急性期内脏组织器官出血；②近30天内有脑血管外伤；③颅脑肿瘤患者或近30天内曾接受过神经外科介入手术；④2周内曾接受过大型外科手术(如肝段部分切除术、心脏搭桥术)；⑤严重高血压；⑥凝血功能障碍；⑦糖尿病性视网膜病；⑧亚急性细菌性心内膜炎及风湿热。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声置管溶栓 采用GE Vivid 7、Philips iU 22彩色多普勒超声诊断仪，L2-5线阵探头，频率7.5～12.0 MHz，血流方向与声束夹角35°～60°，取样容积1～5 mm，滤波50～100 Hz。术前嘱患者平卧，采用彩色多普勒超声检查下腔静脉及下肢深静脉，后嘱其俯卧，扫查腘静脉及小腿腓静脉等，以确定血栓部位及范围，选择合适的穿刺点并标记。术中嘱患者俯卧，患肢腘窝常规消毒、铺巾。局部麻醉后，于腘窝皮肤做0.2 cm切口。超声探头装配无菌套后，再次行超声检查辅助定位腘静脉，探头与皮肤夹角约30°～60°。超声引导下采用Seldinger技术穿刺腘静脉，可注射生理盐水扩张血管。穿刺成功后沿导丝置入6F导管鞘，鞘内脉冲式推注生理盐水，以确认成功置管于腘静脉；对显示效果较差的患者，可采用脉冲式生理盐水注射加导管鞘交替式前移确认置管成功(图1)。超声引导下沿导丝将溶栓导管送至血栓旁。嘱患者侧卧，经超声证实导管位于股静脉血栓内后缝线固定导管及导管鞘并严格消毒、加压包扎。经微量泵持续泵入尿激酶5～10万U/4～6 h(每日4次)，皮下注射低分子肝素5 000 U/12 h(每日2次)；并予抗生素预防控制感染。溶栓时间一般为4～9天，期间每日监测凝血酶原时间(prothrombin time， PT)，活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time， APTT)等凝血指标，如发现患者牙龈出血、尿血、鼻衄及穿刺点出血等症状立即减量或停药。术后每日行血管超声检查以了解溶栓情况，并可调整导管位置以达到更高的溶栓率。患者术后6个月口服华法林，每日2.5 mg，此后调整华法林剂量，监测国际标准化比值，使其维持在2.0～3.0。

1.2.2 全身抗凝溶栓 每日静脉滴注尿激酶30万U，疗程7～14天；每日皮下注射低分子肝素5 000 U，疗程3～7天。患者术后6个月口服华法林每日2.5 mg，此后调整华法林剂量，监测国际标准化比值，使其维持在2.0～3.0。

1.3 疗效评价 参照Porter和Moneta静脉通畅标准[5]：患侧腘静脉、股浅静脉下段、股浅静脉上段、股总静脉、髂外静脉、髂总静脉，每段静脉管腔完全通畅为0分，部分通畅为1分，闭塞未累及整个节段为2分，闭塞累及整个节段为3分。根据治疗前3天和治疗后7天静脉造影的静脉通畅评分，计算静脉通畅率，静脉通畅率=(1-溶栓后静脉通畅评分/溶栓前静脉通畅评分)×100%。评价血管通畅性，分为临床治愈(通畅率>66%～100%)、临床有效(通畅率>20%～66%)及无效(通畅率0～≤20%)[5-6]，并计算溶栓有效率，有效率=(治愈患者数+有效患者数)/患者总数×100%。分别测量LEDVT患者患侧及健侧膝上、膝下15 cm周径，计算患侧与健侧肢体周径的差值(双侧肢体周径差)，并根据治疗前3天和治疗后7天双侧肢体周径差评估患者下肢消肿程度。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。计量资料以±s表示，组间比较采用配对t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者年龄(t=1.377，P=0.181)、性别(χ2=2.2281，P=0.1355)、发病时间(t=1.123，P=0.273)及治疗前Porter和Moneta评分(t=0.296，P=0.770)差异均无统计学意义。

2组患者溶栓有效率均为100%。超声置管溶栓组中，临床治愈22例(图2)，临床有效3例；住院时间10～15天，平均(12.32±1.49)天。全身抗凝溶栓组中，临床治愈8例，临床有效17例；住院时间10～20天，平均(16.44±2.95)天。超声置管溶栓组临床治愈率高于全身抗凝溶栓组[88.00%(22/25) vs 32.00%(8/25)；χ2=16.333，P<0.001]，患者住院时间短于全身抗凝溶栓组(t=-6.426，P<0.001)。

2组患者治疗前后膝上及膝下15 cm双侧肢体周径差见表1、2。治疗前2组间膝上及膝下15 cm双侧肢体周径差的差异均无统计学意义(P均>0.05)，治疗后超声置管溶栓组膝上及膝下15 cm双侧肢体周径差均小于全身抗凝溶栓组(P均<0.05)。2组患者治疗后膝上及膝下15 cm双侧肢体周径差均较治疗前明显减小(P均<0.05)。

超声置管溶栓组中，1例患者在出院时发现腘窝血肿并少量出血，对症治疗5天后腘窝血肿消失。术后5个月内，超声置管溶栓组患者肢肿症状均减轻并逐渐恢复正常生活工作；全身抗凝组中，22例患者肢肿症状均减轻并逐渐恢复正常生活工作，3例年龄较大(分别为76.5、69.3、68.3岁)且常期卧床的患者血管附壁血栓仍存在并转为陈旧性血栓，轻度肢肿。

表1 2组患者治疗前后膝上15 cm双侧肢体周径差(cm,±s)

表1 2组患者治疗前后膝上15 cm双侧肢体周径差(cm,±s)

组别治疗前治疗后t值P值超声置管溶栓组7.89±0.552.81±0.6432.788<0.001全身抗凝溶栓组7.83±0.604.70±0.7116.100<0.001t值0.337-13.943——P值0.739<0.001——

表2 2组患者治疗前后膝下15 cm双侧肢体周径差(cm,±s)

表2 2组患者治疗前后膝下15 cm双侧肢体周径差(cm,±s)

组别治疗前治疗后t值P值超声置管溶栓组5.32±0.691.05±0.3549.604<0.001全身抗凝溶栓组5.13±0.732.55±0.4016.533<0.001t值1.342-13.159——P值0.192<0.001——

图1 超声引导下于腘静脉(黑箭)置入溶栓导管(白箭) 图2 患者女，56岁 LEDVT超声置管溶栓前声像图示股静脉血栓(箭)存在(A)，治疗后8天超声检查股静脉血栓基本消失，血管通畅(箭)

3 讨论

随着外伤、外科手术的增加，LEDVT的发生率呈逐年上升趋势，PE是LEDVT最严重且危及患者生命的并发症。IVCF置入术是预防并治疗LEDVT的一种有效方法，其可捕获并粉碎血栓，降低PE发病率。将IVCF置入后，临床常用全身抗凝溶栓疗法治疗下肢静脉血栓。但对于非急性期LEDVT，手术取栓和传统全身抗凝溶栓效果欠佳。超声置管溶栓疗法是在超声引导下置入导管并将其送达血栓中央处，利用导管将高浓度溶栓药物直接送至血栓中央，进而高效精准溶栓的一种新型介入疗法，具有溶解率高、创伤小等优点，且有利于减少肢肿及静脉性肢体坏死的发生[7]。Semba等[8]首次报道超声置管溶栓治疗LEDVT。2008年黄晓钟等[9]对20例LEDVT患者行置管溶栓治疗，并获满意疗效。本研究表明，2种治疗方法对LEDVT均有确切疗效，超声置管溶栓组中临床治愈率88.00%(22/25)，而全身抗凝溶栓组临床治愈率32.00%(8/25)。此外，本研究提示对年龄较大且常卧床的患者，超声置管溶栓为治疗LEDVT的一种较为安全、高效的疗法。

与全身抗凝溶栓相比，超声置管溶栓具有以下优势：①人工置入导管溶栓，可随时调动导管头相对于血栓的位置，溶栓效果好、针对性强；②局部高剂量使用溶栓剂，血管通畅率高，溶栓时间短；③术后患者肢肿症状消退明显，肌力恢复快。超声置管溶栓也存在不足：①溶栓导管较粗，进入腘静脉时及注射药物后有造成血肿的风险；②溶栓导管属于体内异物，有感染的风险，对术后护理要求较高[10]。

超声置管溶栓疗法的技术要点及注意事项[11]：①术前必须经超声检查确认血栓范围和位置，选择腘静脉最佳穿刺点；②交替牵拉导丝和导管，最终将导管送至恰当位置；③部分老年患者血管较脆弱，沿导丝置入导管时切勿用力过猛而造成动静脉瘘；④必须在IVCF置入术后才可行超声置管溶栓，以避免置管时发生血栓脱落引发严重后果。

置管溶栓是临床常用方法，但对需呼吸机维持呼吸的患者，不宜移动至介入室中进一步治疗，因此开展床旁超声引导置管溶栓十分必要，可避免移动患者可能引起的损伤。既往LEDVT治疗方法主要是滤器置入后行静脉抗凝并出院后长期服用华法林，但效果缓慢、患者恢复期较长，且对患者生活及工作影响较大。既往对LEDVT的疗效评价主要依靠Porter和Moneta评分，但并不是消除血栓即可使患者的临床症状迅速消失。综合引入Porter和Moneta评分、血管通畅率及双侧肢体周径差等指标，既可评价溶栓的消融效果又可关注患者症状恢复情况。

综上所述，床旁彩色多普勒超声引导腘静脉置管溶栓治疗LEDVT具有安全、可靠、针对性强、溶栓高效、可在床旁完成操作等优点，且超声血管通畅率及双侧肢体周径差等评估指标的引入可准确评估患者病情变化，值得临床推广。

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