CT引导下经皮125I粒子植入治疗腹部转移性淋巴结

张 杰，鲁 东，朱 楠，吕维富*，余永强

(1.安徽医科大学附属安徽省立医院介入放射科，安徽 合肥 230001；2.安徽医科大学第一附属医院放射科，安徽 合肥 230022)

晚期恶性肿瘤易发生腹部淋巴结转移，部分患者伴有明显腹痛及腰背部疼痛症状，严重影响患者生活质量。由于腹腔淋巴结毗邻重要脏器，手术、化疗及外放疗大多效果不佳。放射性粒子植入术治疗恶性肿瘤已广泛应用于临床且效果确切[1-2]。本研究探讨CT引导下125I粒子植入治疗腹部转移性淋巴结的安全性及疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月—2015年12月于我院接受CT引导下125I粒子植入治疗的55例腹部转移性淋巴结患者的资料，男34例，女21例，年龄36～82岁，中位年龄57岁。纳入标准[3-4]：①有原发肿瘤病史且经病理检查证实；②影像学检查显示新发直径>1.50 cm的淋巴结或淋巴结进行性增大；③腹部淋巴结穿刺活检证实为转移性且数目≤3枚；④转移灶难以切除，患者难以耐受外放疗或化疗，且同意接受粒子植入治疗；⑤外周血白细胞≥3×10×9/L、血小板≥50×109/L；⑥美国东部肿瘤协作组织(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)评分≤2分。排除标准：①心、肝、肺、肾功能不全；②黄疸严重且经对症治疗无好转；③国际标准化比值(international normalized ratio， INR)≥1.5；④大量胸、腹腔积液。55例中，原发肿瘤分别为肝癌15例、胆管癌5例、胰腺癌6例、结肠癌8例、胃癌8例、食管癌6例、肾癌3例、宫颈癌2例、肺癌及鼻咽癌各1例；共63枚腹部转移性淋巴结，其中位于腹膜后38枚、腹腔25枚，直径2.10～4.60 cm，平均(4.14±1.62)cm。48例为单发转移淋巴结，6例转移淋巴结2枚，1例转移淋巴结3枚。

1.2 仪器与方法

1.2.1 术前准备 术前1～3天常规行血、尿、大便常规、肝肾功能、出凝血时间及心电图、胸部X线检查。术前24 h禁食禁饮，必要时服用泻药及清洁灌肠。术前1周通过CT增强扫描确定转移性淋巴结的位置、数目、形态、大小及与周围组织毗邻关系。采用粒子治疗计划系统(treatment planning system， TPS)设计穿刺路径、进针数目，计算辐射剂量、粒子数量。并将定位栅栏贴于预穿刺点附近皮肤，而后经CT扫描标记穿刺点、穿刺角度。

1.2.2 粒子植入 采用GE BrightSpeed 16排螺旋CT为引导设备，以八光18 G粒子植入针、Mick 200-TPV放射性粒子植入枪、粒子仓和装载系统，行125I粒子植入治疗。粒子活度0.7～0.8 mCi，使用前经高压灭菌消毒。对穿刺点以2%利多卡因局部麻醉后，按预定的路径和深度分步进针，尽量选择组织、器官间隙进针。操作过程中，于CT引导下监视穿刺针位置，调整针尖方向以避开重要脏器、血管、神经，同时避免穿透淋巴结而损伤淋巴结对侧组织器官。当确定针尖位于目标淋巴结最深边缘处，回吸无血后缓慢退针，将碘粒子逐个植入淋巴结内，粒子植入量遵循术前治疗计划[5]，粒子间距0.5～1.0 cm布源。粒子应距离大血管及肾脏、肝脏等重要器官>1 cm，以免粒子游离及对邻近器官造成不必要的辐射损伤。粒子植入后即刻行CT扫描，观察粒子分布情况。根据剂量-体积直方图行术后剂量验证，确定是否需补种粒子[6]。粒子植入后即刻采用TPS系统验证辐射剂量。

1.2.3 术后处理 术后嘱患者卧床休息24～48 h；期间持续监测其生命体征，观察有无发热、恶心、呕吐、腰背痛、腹痛等并发症并及时对症处理；术后3天常规给予抗生素预防感染。对穿刺经过空腔脏器者术后禁食6 h。

1.3 术后随访与疗效评价 于术后1、3、6、9、12个月行CT或MR增强扫描，根据实体肿瘤疗效评价标准(response evaluation criteria in solid tumors， RECIST)进行疗效评价[7]：完全缓解(complete response， CR)，所有目标肿瘤病灶全部消失，淋巴结短径<1.0 cm；部分缓解(partial response， PR)，以基线数据为参考，病灶最大径之和缩小>30%；进展(progressive disease， PD)，以基线数据为参考，病灶最大径之和增大>20%,或较随访期间病灶最大径最小值增大≥5 mm，或出现新发病灶；稳定(stable disease， SD)，介于PR与PD之间。其中病灶最大径之和定义为所有可测量非结节病灶最长径与淋巴结最短直径之和。计算客观有效率(response rate, RR)和临床获益率(clinical benefit rate, CBR)[8]：RR=(CR+PR)/总数×100%，CBR=(CR+PR+SD)/病灶总数×100%。

术后1个月采用疼痛视觉模拟评分(visual analog scale， VAS)评估患者疼痛程度[9]，分为无痛(0分)、轻度(1～3分)、中度(4～6分)、重度(7～10分)疼痛。并与术前对比，判断术后止痛效果：显著缓解，疼痛消失或疼痛分级标准下降2级；有效缓解，疼痛分级标准下降1级；无效，疼痛分级标准无下降或有上升。计算术后疼痛缓解率：缓解率=(显著缓解+有效缓解)/术前疼痛患者数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件，计量资料以±s表示，计数资料以百分率表示，采用χ2检验进行数据比较。生存分析采用Kaplan-Meier法，并绘制生存曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 粒子植入情况 对55例患者共63枚腹部转移性淋巴结于CT引导下植入125I粒子均一次植入成功，共植入粒子10～44枚，平均(29.06±9.94)枚，且粒子均达到布源要求。术前处方剂量11 000～12 000 cCy，靶区90%体积的剂量(D90)8613.10～16 060.40 cCy，达90%处方剂量的靶区体积所占比例(V90)95.80%～99.90%；术后验证D90为11 420～14 520 cGy，V90为95.10%～99.70%。

2.2 疗效及疼痛改善情况 患者术后1、3、6、9、12个月RECIST评价结果见表1，图1、2。术前42例伴不同程度腹痛及腰背部疼痛的患者中，39例术后1个月疼痛症状缓解(表2)，包括9例显著缓解及30例有效缓解，术后疼痛缓解率92.86%(39/42)。其中6例腰背疼伴下肢水肿、麻木患者，术后腰疼和下肢水肿均有不同程度缓解，麻木症状均消失。

2.3 并发症 术后4例患者出现低热，对症处理后症状消失。未发生骨髓抑制、大出血、感染、放射性腹膜炎、放射性肠炎、瘘、放射性膀胱炎、放射性皮肤损伤、肝肾功能不全、粒子移位等严重并发症。

2.4 生存情况 术后随访12个月，至随访截止时共25例死亡，术后1、3、6、9、12个月患者生存率分别为100%、98.20%、61.80%、58.20%、54.50%。

表1 CT引导下125I粒子植入治疗腹部转移性淋巴结疗效评价

图1患者男，47岁，肾癌腹膜后淋巴结转移，腰背部疼痛2个月 A.CT引导下125I粒子植入前增强CT示腹膜后转移性淋巴结； B.术前布针计划； C.术中植入0.7 mCi的125I粒子23颗； D.术后6个月增强CT示肿大淋巴结缩小； E.术前处方剂量12 000 cGy，D90 13 051.90 cGy，V90 97.90%，术后验证D90为12 396.70 cGy，V90为96.70%

图2患者男，55岁，食管癌术后腹膜后淋巴结转移，腹部疼痛1个月余 A.CT引导下125I粒子植入前增强CT示腹膜后转移性淋巴结； B.术前布针计划； C.术中植入0.7 mCi的125I粒子18颗； D.术后5个月肿大淋巴结缩小； E.术前处方剂量12 000 cGy，D90 12 067.80 cGy，V90 96.40%，术后验证D90为14 379 cGy，V90为99.20%

表2 CT引导下125I粒子植入前后患者疼痛情况[例(%)，n=55]

3 讨论

与外照射相比，125I粒子植入治疗恶性肿瘤转移性淋巴结的主要优点在于，可在给予目标淋巴结高辐射剂量的同时减低靶区外辐射剂量，对周围组织辐射损伤较小。本研究严格按照术前计划及操作规程，55例患者术后均未出现严重并发症。放射性粒子植入术的止痛作用可能与粒子释放出的射线可破坏植物神经节有关，也可能因肿大的淋巴结经内照射治疗缩小后减轻肿瘤张力及减轻对植物神经节压迫有关。娄成等[10]研究结果显示：术后5～14天为疼痛缓解期，近期疼痛缓解疗效明显；Wang等[11]认为放射性例子植入术后2～5天患者疼痛缓解率为80%；而郭金友等[12]研究报道，术后24 h疼痛缓解率达67.4%，术后72 h、7天、30天疼痛缓解率分别为86.0%、83.7%、79.1%。本组55例患者中42例术前伴有腰背部疼痛，术后1月疼痛缓解率为92.86%(39/42)。

125I粒子释放的γ射线可杀伤转移性淋巴结中的肿瘤细胞、抑制目标淋巴结生长。本组患者术后1、3、6、9、12个月CBR分别为93.65%、88.71%、80.95%、85.00%、84.21%，表明125I粒子植入治疗可抑制转移性淋巴结进一步增长，改善局部症状，是治疗肿瘤转移性淋巴结较为理想的方法。王娟等[13]报道，18例腹膜后淋巴结转移癌粒子植入术后2个月局部控制率为90%；姚红响[14]等应用同轴法植入125I粒子治疗腹膜后转移淋巴结，发现术后6个月治疗有效率为90.5%。

转移性淋巴结的数目及大小是影响愈后的重要因素，本组腹部转移性淋巴结平均直径(4.14±1.62)cm，单发转移性淋巴结患者占87.27%(48/55)，术后12个月CBR达84.21%。多发转移性淋巴结粒子植入难度较大，手术时间较长，患者难以长时间配合，可能导致125I粒子植入治疗成功率降低，进而影响疗效。

腹膜后转移性淋巴结解剖位置深在，毗邻血管、胰腺、神经、脊髓等重要器官组织，穿刺难度大，术中难以完全按计划植入，易出现剂量“冷区”，导致靶区淋巴结累积剂量可能会低于治疗剂量，必要时需补种植入粒子。本组腹部转移淋巴结中，腹膜后及腹腔转移性淋巴结分别为60.32%(38/63)和39.68%(25/63)，于CT引导下均一次性成功植入I125粒子，且粒子均达到布源要求。贾莹等[15]研究报道超声引导下粒子分布满意率为83.33%。本研究粒子分布满意率稍高，分析原因与CT引导下图像不受胃肠道气体干扰，对粒子植入路径显示更为清晰，且严格按照术前TPS计划进行粒子植入有关。

腹部转移性淋巴结125I粒子植入术的治疗要点包括：①术前需完善CT增强扫描，以明确目标淋巴结与周围血管、组织、器官的关系；②125I粒子植入应尽量避免损伤血管、胰腺、胃肠等重要脏器，如穿刺路径无法避开胃肠道及胰腺等脏器时，应尽量避开结肠及主胰管，以减少腹腔感染及胰瘘风险；③必要时可选择经肝路径或俯卧位背侧进针；④应常规准备止血药物。本组患者粒子植入时均能按预定的穿刺路径成功穿刺，且粒子分布效果满意，可达到充足的辐射剂量要求，保证了治疗效果。但本组淋巴结转移患者多为恶性肿瘤晚期，粒子植入仅为针对腹部转移性淋巴结的局部治疗，对延长患者总生存期作用有限。

综上所述，CT引导下125I粒子植入治疗转移性腹部淋巴结是一种安全、有效且并发症较少的微创治疗方法，可缓解局部症状，改善患者生活质量，值得临床推广应用。

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