右心室间隔部起搏对老年房室传导阻滞患者P波离散度及心脏血流动力学的影响

郭璐映 刘 儒 李 新

(南阳市中心医院心电生理科，河南 南阳 473000)

房室传导阻滞是临床上较为常见的心律失常之一，多发于老年人群〔1〕。大部分房室传导阻滞需植入永久性人工起搏器治疗〔2〕。目前，临床上最广泛的治疗方式为右心室心尖部起搏，虽然可有效解决疾病引起的各种并发症，但在一定程度上改变了心室激动的正常顺序，易引发医源性左束支传导阻滞，患者长期处于该状态下可能导致心功能受损。P波离散度(Pd)是反映心房内部依从性及非均性电活动的指标，可以预测心律失常发生情况。关于右心室间隔部起搏是否会增加老年房室传导阻滞患者Pd，并进一步影响患者心脏血流动力学的相关报道现仍比较缺乏〔3〕。鉴于此，本文通过研究右心室间隔部起搏对老年房室传导阻滞患者Pd及心脏血流动力学的影响，旨在为临床老年房室传导阻滞治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年2月至2016年9月南阳市中心医院收治的老年房室传导阻滞患者84例。纳入标准：(1)均经临床检查、影像学检查及心电图检查确诊为房室传导阻滞，需置入心脏起搏器治疗；(2)年龄≥65岁；(3)临床病历资料完整。排除标准：(1)预计生存期<12个月；(2)合并肝、肾、肺等脏器功能严重障碍者；(3)合并心脏器质性病变者；(4)有心脏手术史者。根据随机数字表法分为研究组与对照组，每组42例。研究组男20例，女22例，年龄66～82岁，平均(72.35±5.23)岁；合并基础疾病：高血压11例，冠心病3例。对照组男18例，女24例，年龄65～82岁，平均(72.15±5.38)岁；合并基础疾病：高血压12例，冠心病2例。两组性别、年龄及基础疾病比较差异无统计学意义(P>0.05)，组间存在可比性。患者均签署知情同意书，该院伦理委员会批准此次研究。

1.2研究方法 患者均予常规心脏起搏器植入手术治疗，其中对照组于右心室心尖部植入起搏器，研究组于右心室间隔部植入起搏器。电极定位主要通过起博心电图以及X线进行判定。右心室间隔部起搏器于左前斜45°投照位头部尽量与室间隔垂直，起搏心电图呈左束支传导阻滞图形，心电轴正常或轻微偏右，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群主波向上，aVL导联QRS波群主波向下。右心室心尖部起搏心电图呈左束支传导阻滞图形，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群主波向下，心电轴偏左。起搏器采用Medtronic与StJUDE公司生产的单腔与双腔起搏器，起搏参数分析仪采用Medtronic 5318型，电极采用Medtronic与StJUDE公司生产的CAPSUREFIX 5076型电极或MEDICAL TENDRIL 1688T型电极。

1.3观察指标

1.3.1心电图检查 所有患者分别于术前、术后6个月进行12导联心电图测量，速度为25 mm/s，振幅0.1 mV/mm，每次测量导联至少10个，每个导联取5个P波时限，取其平均值作为P波持续时间，记录最小P波时限(Pmin)及最大P波时限(Pmax)，Pd= Pmax-Pmin。

1.3.2心脏血流动力学指标 分别于术前、术后6个月应用HP5500型彩色多普勒超声测量心脏指数(CI)、每搏输出量(SV)及E峰与A峰最大充盈速度比值(E/A)。持续性心房颤动诊断标准：发作持续时间>48 h且无法自行转复的心房颤动。房性心律失常分级标准采用Kleiger分级法：无房性期前收缩为0级；偶发房性期前收缩为1级；频发房性期前收缩为2级；多源性房性期前收缩为3级；成对的房性期前收缩为4级；短阵房性心动过速、心房扑动或房颤为5级；多源性房性心动过速为6级。

1.3.3随访 患者均完成12个月的随访。观察术后6个月两组持续性心房颤动与房性心律失常情况，并于术后12个月应用HP5500型彩色多普勒超声测量左室舒张末内径、左室射血分数、左室内径缩短分数。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行分析，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料用t检验。

2 结 果

2.1两组手术前后Pd及Pmax水平对比 术前两组Pd、Pmax水平差异无统计学意义(P>0.05)，术后6个月两组Pd、Pmax水平均较术前显著升高，研究组Pd、Pmax水平均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2两组手术前后心脏血流动力学指标水平对比 术前两组CI、SV及E/A水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，对照组CI、SV及E/A水平较术前显著降低(P<0.05)，研究组CI、SV以及E/A水平与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，且均明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 两组手术前后Pd及Pmax水平对比

与术前比较：1)P<0.05；下表同

表2 两组手术前后心脏血流动力学指标水平对比

2.3术后6个月两组持续性心房颤动与房性心律失常情况对比 术后6个月，研究组持续性心房颤动〔5例(11.90%)〕与3～4级房性心律失常人数占比〔4例(9.52%)〕均明显低于对照组〔13例(30.95%)，33例(78.57%)；χ2=4.525,40.623;均P<0.05〕。

2.4两组术后12个月心功能指标水平对比 见表3。术后12个月，研究组左室射血分数明显低于对照组，而左室内径缩短分数、6 min步行距离明显高于对照组(P<0.05)。

表3 两组术后12个月的心功能指标水平对比

3 讨 论

生理性起搏对心房心室收缩的协调性和左右心室收缩的同步性均有较高的要求。目前，心脏起搏器主要应用于临床重度房室传导阻滞患者中，有效保证了患者的生命健康安全〔4，5〕。但传统右心室心尖部起搏电激动从右心室心尖部开始扩散，然后激动右心室间隔部，左心室主要依靠心肌的传导进行，传导速度低于浦肯野纤维，在一定程度上改变了患者心室激动的正常顺序，引起左右心室收缩不同步，可能进一步导致心脏功能受损，不利于预后〔6〕。随着近年来医疗水平的不断提高以及人工材料的逐渐发展，主动螺旋电极技术开始被应用于起搏器中，从而促使右心室间隔部起搏也开始应用于临床治疗中。该治疗方式由于起搏点与正常传导系统相似度更高，更符合心室内生理传导顺序，因此，在理论上更适合房室传导阻滞患者〔7〕。

Pd及Pmax是近年来新提出的心电图指标，可以反映心房传导紊乱及窦性传导同步性，其水平越高表明心房内部传导依从性越差。国外有研究表明，冠心病左心功能不全患者存在Pd以及Pmax异常升高〔8〕。本研究结果表明右心室间隔部起搏对老年房室传导阻滞患者的Pd以及Pmax影响更小，对窦性脉冲传导同步性影响更低。其中主要原因可能在于右心室心尖部起搏顺序与患者生理性起搏相悖，从而可能导致术后心室内非均质性电活动增强〔9，10〕。

此外，术后6个月研究组CI、SV及E/A水平均明显高于对照组，这符合赵波等〔11〕和吴磊〔12〕的报道，提示了心室收缩同步性和心室电激动顺序可以影响心脏血流动力学和心功能，而右心室间隔部起搏应用于老年房室传导阻滞中，对患者的心脏血流动力学影响较小。主要原因：右心室间隔部起搏患者的心室激动顺序主要是从右心室间隔部朝双心室以及由心室心尖部扩散，因此双心室的激动基本一致，有利于维持心室正常激动顺序以及同步性，进一步达到改善血流动力学的目的。另外，右心室间隔部起搏应用于老年房室传导阻滞中，不会对患者心功能造成严重影响。究其原因，笔者认为右心室心尖部起搏时的电激动主要是从右心室心尖部开始扩散，随后激动右心室间隔部，而左心室激动主要是通过心肌进行传导，传导速度较慢，从而导致左心室内与双心室间的电同步发生紊乱，进一步导致心室舒张与收缩不协调，长此以往导致了患者心功能恶化〔13，14〕。术后6个月研究组持续性心房颤动与3～4级房性心律失常人数占比均明显低于对照组，说明右心室间隔部起搏可有效降低术后心律失常及心功能异常的发生率。分析原因，作者认为右心室间隔部起搏顺序与患者生理性起搏顺序相似，加之心脏收缩同步性与协调性更好，从而可有效达到以上效果〔15，16〕。综上所述，右心室间隔部起搏不会对老年房室传导阻滞患者的Pd以及心脏血流动力学造成严重影响，且有利于促进心功能恢复，同时有效降低术后心律失常发生率。

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