冠状动脉计算机断层血管造影在主动脉瓣置换术前筛查冠心病中的应用

蔡巍巍 胡 杰 陈 嵩

(郑州大学附属洛阳中心医院心脏大血管外科，洛阳 471009)

冠心病是心脏瓣膜病术后预后不良的重要因素，约50%老年主动脉瓣疾病患者合并冠心病，目前推荐同期手术治疗。因此，术前对冠心病明确诊断将影响手术方式的选择及术后恢复。美国心脏病学会(American College of Cardiology， ACC)/美国心脏协会(American Heart Association，AHA)瓣膜病治疗指南[1]推荐术前筛查冠心病首选冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)，但其作为有创检查，具有潜在医疗风险，不易被患者接受。国内外学者[2～5]证实冠状动脉计算机断层血管造影(computed tomography angiography,CTA)对冠心病的诊断具有较高的诊断效能，现已成为冠心病筛查和复查的重要方式。本研究回顾分析我院2011年1月～2015年12月150例老年主动脉瓣置换术前冠状动脉CTA和CAG资料，探讨冠状动脉CTA对冠心病诊断的准确性，为临床治疗提供参考。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组150例，男82例，女68例。年龄55～75岁，(62.3±8.9)岁。均有劳累后心悸、气促、胸闷。查体：相应的心脏瓣膜听诊区可闻及心脏杂音。心功能分级(NYHA)Ⅱ级116例，Ⅲ级34例。单纯性主动脉瓣病变110例，主动脉瓣病变合并冠状动脉疾病(coronary artery disease，CAD)40例。阵发性心房颤动56例，体重指数≥25.0 3例，原发性高血压138例，高胆固醇血症97例，糖尿病33例，吸烟76例。心电图示ST-T改变。心脏超声示：主动脉瓣狭窄和(或)关闭不全，28例合并二尖瓣、三尖瓣病变。均在知情同意的前提下术前行CTA、CAG，两者检查间隔<2个月。三支病变及左主干重度狭窄者同期行冠状动脉旁路移植手术。

1.2 方法

1.2.1 冠状动脉CTA和CAG

1.2.1 冠状动脉 CTA 均无造影剂禁忌证，检查前4 h内禁食水，心率控制在<100次/min，对于心率较快者扫描前口服酒石酸美托洛尔片12.5～75 mg控制心率。采用东芝320排MDCT前瞻性心电门口技术，心率≤65次/min时，设置1个心动周期扫描；66次/min<心率≤79次/min时，设置2个心动周期扫描；80次/min<心率≤100次/min时，设置3个心动周期扫描，曝光时间窗均为30%～80% R-R间期。对于心房纤颤或心率不齐患者，设置3个心动周期扫描，选取心电图显示为正常的心动周期图像进行重建。先定位像扫描，选取心脏正中截面，经肘正中静脉注射造影剂(碘普罗胺)65 ml和0.9%氯化钠注射液，根据循环时间进行扫描。

1.2.2 冠状动脉CAG 采用常规造影方法，右上臂外展30°，局部消毒，穿刺桡动脉，留F6桡动脉鞘管，鞘内注入硝酸甘油预防血管痉挛，同时注射肝素20 mg，避免血栓形成。术毕立即拔出动脉鞘管，加压包扎6 h。

1.2.3 图像分析 采取双盲法进行图像分析，2种检查方法无互相参考，均采用AHA推荐的15分段标准改良分段进行观察及评价，主要观察分析冠状动脉4支主要血管：左主干、左前降支、左回旋支及右冠状动脉。冠状动脉狭窄程度分3种[6]：轻度狭窄(0～49%)、中度狭窄(50%～74%)、重度狭窄至闭塞(75%～100%)。

1.2.4 冠状动脉CTA图像重建及分析评价[7]分别由2名有丰富经验影像科医师进行分析。选用最佳时相选择、多期相选择及个性化心电编辑3个步骤进行图像重建。将重建后清晰的图像传至图像处理工作站(Vitrea fx)，应用心血管后处理软件对图像进行多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)、曲面重建(curve planar reconstruction，CPR)、容积重建(volume rendering，VR)。利用冠状动脉探针技术逐段分析冠状动脉有无狭窄，并测量狭窄程度。

1.2.5 冠状动脉造影图像分析评价[5]采用目测直径法评估冠状动脉狭窄情况。血管狭窄程度=(狭窄段近心端正常的血管直径-狭窄处直径)/狭窄段近心端正常的血管直径×100%。以管腔狭窄≥50%为冠心病诊断标准。由2名从事心血管疾病的高年资医生独立阅片并进行诊断。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 冠状动脉CTA、CAG结果

对150例左主干和左前降支、左回旋支及右冠状动脉的近端进行分析，共600支血管，其中左优势型69例(46.0%)、右优势型43例(28.7%)、均衡型38例(25.3%)。冠状动脉狭窄程度>50%(中度及以上狭窄)认为是阳性结果(图1～4)，CTA示冠状动脉无病变31例，单支病变74例，多支病变45例；CAG示冠状动脉无病变32例，单支病变 78例，多支病变 40例。CTA示中度及以上狭窄血管426支，其中重度狭窄至闭塞320支；CAG示中度及以上狭窄血管 334支，其中重度狭窄至闭塞169支。冠状动脉主要血管CTA、CAG结果比较见表1～4。

3 讨论

目前，主动脉瓣病变病因[8，9]主要以退行性变为主，主动脉瓣膜置换术(aortic valve replacement，ARV)患者大多为中老年人，往往有原发性高血压、吸烟、高血脂和糖尿病等冠心病高危因素，近期一系列研究[10，11]表明40%～75%的AVR患者同时合并冠心病。本组 85.3%(128/150)患者至少有一支冠状动脉狭窄程度超过50%。因此，术前对于冠心病的筛查尤为重要，如瓣膜疾病与冠心病不同期处理，将增加手术及围手术期死亡率，延长术后恢复时间。

图1 冠状动脉造影提示左前降支狭窄约90% 图2 冠状动脉CTA VR图像提示左前降支狭窄 图3、4 冠状动脉CTA CRP图像提示前降支重度狭窄，管腔狭窄约90%

表1 左主干、前降支、回旋支及右冠状动脉中、重度狭窄CTA、CAG结果支

敏感性：323/(323+11)=96.7%；特异性：163/(103+163)=61.3%；阳性预测值：323/(323+103)=75.8%；阴性预测值：163/(11+163)=93.7%；准确率：(323+163)/600=81.0%

表2 左主干、前降支、回旋支及右冠状动脉中、重度狭窄CTA、CAG结果 例

敏感性：115/(115+3)=97.4%；特异性：28/(4+28)=87.5%；阳性预测值：115/(115+4)=96.6%；阴性预测值：28/(3+28)=90.3%；准确率：(115+28)/150=95.3%

为术前明确冠状动脉病变情况，选择合理手术方式，对50岁以上拟行AVR患者术前常规行CAG检查。CAG是目前临床公认的诊断冠状动脉狭窄的“金标准”，但作为有创检查，操作复杂，部分患者难以耐受。随着冠状动脉CTA技术发展，图像质量提高，能清晰显示直径>1 mm的冠状动脉，并且具有较高敏感度和特异度，被广泛应用于冠心病的筛查及复查[12]。

表3 左主干、前降支、回旋支及右冠状动脉重度狭窄CAG、CTA结果 支

敏感性：166/(166+3)=98.2%；特异性：277/(154+277)=64.3%；阳性预测值：166/(166+154)=51.9%；阴性预测值：277/(3+277)=98.9%；准确率：(166+277)/600=73.8%

表4 左主干、前降支、回旋支及右冠状动脉重度狭窄CAG、CTA结果 例

敏感性：52/(52+0)=100.0%；特异性：66/(66+32)=67.3%；阳性预测值：52/(52+32)=61.9%；阴性预测值：66/(0+66)=100.0%；准确率：(52+66)/150=78.7%

320排CT用于高危人群冠心病筛查及冠状动脉支架腔内再狭窄诊断均具有较高的敏感度、特异度、阳性及阴性预测值[13，14]。本研究将冠状动脉CTA用于AVR患者术前冠心病筛查，以CAG为标准，对150例冠状动脉CTA结果进行分析。冠状动脉狭窄程度超过50%的患者CTA敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为97.4%(115/118)、87.5%(28/32)、96.6%(115/119)、90.3%(28/31)，以冠状动脉受累数量分析分别为96.7%(323/334)、61.3%(163/266)、75.8%(323/426)、93.7%(163/174)。冠状动脉狭窄程度>75%的患者敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为100.0%(52/52)、67.3%(66/98)、61.9%(52/84)、100.0%(66/66)，以冠状动脉受累情况分析分别为98.2%(166/169)、64.3%(277/431)、51.9%(166/320)、98.9%(277/280)。重度狭窄以患者人数分析敏感性、阴性预测值均为100.0%，以冠状动脉受累情况分析敏感度及阴性预测值为98.2%、98.9%，这2种分析方法均有较高的敏感性和阴性预测值，表明主动瓣置换患者术前可通过冠状动脉CTA排除冠心病，对重度狭窄病变更敏感、准确性更高。对于CTA检查未发现狭窄程度超过50%病变，可不再行冠脉造影检查。对于狭窄程度50%～74%的冠状动脉一般不做积极处理，采取他汀类药物保守治疗，并建议定期随诊复查。对于冠状动脉近端狭窄程度超过75%合并主动脉瓣病变，行AVR同期需行冠状动脉旁路移植术。Doris等[15]研究显示与CAG相比，应用CTA筛查冠心病并没有增加AVR围手术期的死亡率。作为无创性检查，冠状动脉CTA 对AVR患者冠状动脉疾病评估有很大的价值。

部分AVR患者同时伴升主动脉根部扩张，术前行CTA检查了解升主动脉根部情况，再行CAG排除冠心病。320排CT每个探测器宽度为0.5 mm，最大覆盖范围为16 mm，扫描速度快，一次旋转扫描能全范围覆盖心脏，能在4.2 s内2次或3次累加采集全胸部图像[16]。一次扫描同时显示冠状动脉及胸主动脉，避免重复检查，可有效降低患者辐射剂量，并减少对比剂使用量，降低对比剂肾毒性的发生率。但本研究有一定局限性，仅有28例CTA、CAG检查结果均为阴性，反映一个较宽的可信区间，影响数据可信度，需要大样本的前瞻性队列研究。

总之，本研究显示ARV患者冠状动脉CTA对排除冠心病具有较高的敏感性和阴性预测值，冠状动脉CTA可用于术前冠心病筛查。对于CTA未能发现明确冠状动脉狭窄的患者，可不必再行CAG检查，以减少患者经济及心理负担。

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