食管、肺双原发癌胸腔镜下同期手术17例报告*

耿国军 于修义 米彦军 刘鸿鸣 马 杰 李 宁 王 军 尹 攀 汪亮亮 姜 杰

(厦门大学附属第一医院胸外科，厦门 361003)

食管癌伴发肺癌，亦称食管、肺双原发癌，临床上并不多见，病例以个案报告为主，而关于食管、肺双原发癌同期手术的报道更为少见[1]。同期手术切除风险较大，操作困难。2005年7月～2015年12月，我科收治食管、肺双原发癌58例，其中17例在胸腔镜下同期手术治疗，其余患者行分期手术或内科治疗。本研究回顾性分析17例同期胸腔镜手术资料，探讨其临床特征、手术方式及预后。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组17例，男12例，女5例。年龄46～73岁，中位数59.5岁。13例有不同程度吞咽后疼痛不适或吞咽困难，2例吞咽困难伴咳嗽，1例吞咽不适伴痰中带血，1例仅有咳嗽伴胸痛症状。11例吸烟指数>600，并伴有10年以上饮酒史，每日饮白酒>150 ml。

均先行胃镜、上消化道造影等检查诊断食管癌，常规颈胸腹部增强CT发现肺部病变，其中7例胸部CT发现食管病变与支气管位置密切者行支气管镜检查。食管病变位于上段2例、中段12例、下段3例，病变长度1～3 cm，活检病理均为鳞癌。肺部病灶位于右肺上叶6例、中叶2例、下叶3例，左肺上叶4例、下叶2例，直径0.8～2 cm，5例行经皮肺穿刺活检，诊断浸润性腺癌3例，微浸润腺癌1例，原位腺癌1例，其余肺病灶由于患者或家属拒绝穿刺活检而术中冰冻病理诊断肺癌。9例有背部酸痛，行骨扫描未发现骨转移。6例行PET-CT检查(图1)，其中食管标准摄取值(standard uptake value,SUV)>3.0，提示食管恶性病变；肺占位4例高代谢(SUV>2.5)，提示恶性病变,2例低代谢(SUV<2.0)，恶性不能排除。

食管癌、肺癌分期均采用UICC 2009版[2,3]。采用Warren和Gate的多原发癌诊断标准：①每个肿瘤都必须是恶性的；②每一个肿瘤都各自独立存在，彼此无关；③癌灶之间必须有一定距离的正常组织；④一个肿瘤必须排除为其他肿瘤的转移病灶。

病例纳入标准：肺部病变病理确诊为非鳞癌，则食管、肺为双原发癌；如果肺部病变病理为鳞癌，则不予纳入。术前均行电子胃镜、病理检查、颈部、胸部、中上腹部增强CT，必要时行骨扫描、PET-CT等检查，未发现肿瘤明显外侵及远处转移。

图1 同一患者术前PET-CT及胸部CT，提示右上肺结节(A)和食管中下段占位(B)，未见远处转移征象

1.2 方法

均采用3D胸腔镜手术，全身麻醉，双腔气管插管健侧通气，侧卧位90°，肺病灶侧朝上。腋中线第7肋间切口作为观察孔，腋前线第3或第4肋间2～3 cm切口为主操作孔，腋后线第8或第9肋间切口为副操作孔。术者站于患者腹侧。手术参与者均佩戴3D偏振眼镜。

肺部病灶活检明确诊断为癌者(5例)，先行患侧胸腔镜肺楔形切除、肺段切除或肺叶切除术，再行右侧胸腔镜食管癌切除术。术前肺部病灶未获病理诊断者(12例)，行患侧(左侧4例，右侧8例)胸腔镜肺楔形切除或肺段切除术，术中快速病理检查，病理结果为原位癌者(6例)行肺段切除术并淋巴结采样，病理结果提示浸润癌者(6例)行肺叶切除、纵隔淋巴结清扫术，之后行右侧胸腔镜食管癌切除术。

肺癌根治术使用腔镜切割闭合器结扎切断肺动脉、肺静脉、支气管，并行系统性淋巴结清扫[4,5]。肺癌位于左肺者先行关胸，重新摆体位为左侧45°俯卧位，取右侧腋中线第4、7肋间为观察孔，肩胛下线6、8肋间为操作孔。先游离奇静脉弓上食管，清扫右喉返神经旁淋巴结，分离结扎切断奇静脉弓，再游离奇静脉弓下食管至食管裂孔处，清扫食管下段旁、隆突下、气管和支气管旁淋巴结，最后清扫左喉返神经旁淋巴结。肺癌位于右肺者，肺部手术完成后直接行食管癌根治术。胸部手术结束后患者改为平卧位，腹腔镜辅助小切口下行胃游离、解剖及淋巴结清扫，用腔镜切割闭合器将胃做成管状，送至颈部，行食管胃吻合器端侧吻合[6,7]。

淋巴结按肺癌和食管癌区域清扫、送检，转移淋巴结病理结果为鳞癌者，标记为食管来源，淋巴结为非鳞癌者，标记为肺来源，术后参照病理T、N进行分期。术后病理淋巴结有转移者转肿瘤内科化疗，方案为吉西他滨+顺铂4～6疗程；未发生淋巴结转移者按照食管癌或肺癌的治疗方案进行治疗随访。

2 结果

17例手术均顺利完成，手术时间150～260 min，平均180 min，术中出血50～170 ml，平均110 ml。行右肺上叶、中叶或下叶切除并纵隔淋巴结清扫分别为2例、2例、1例，左肺上叶或下叶切除并纵隔淋巴结清扫分别为2例、1例；右肺上叶或下叶肺段切除并纵隔淋巴结清扫分别为4例、2例，左肺上叶或下叶肺段切除并纵隔淋巴结清扫分别为2例、1例。经右胸三野行食管癌切除、食管胃颈部吻合术14例，经左胸行食管癌切除、食管胃左胸顶吻合术1例，经左胸行食管癌切除、食管胃左颈部吻合术2例。

1例术后第7天剧烈咳嗽后出现呼吸困难，血氧饱和度下降，吸氧无法改善，急诊胸部增强CT提示右肺上叶肺动脉栓塞，给予积极溶栓、抗凝等抢救治疗无效死亡。术后颈部吻合口漏1例，经胸腔引流、肠外营养、补充蛋白处理治愈；声音嘶哑2例，行声音训练(发“一”声音)治愈；肺部感染1例，经抗感染、雾化等处理治愈。

术后病理证实17例食管癌均为鳞癌，每例淋巴结清扫数12～36枚，9例淋巴结无转移，8例淋巴结转移1～6枚，病理分期为ⅠB期3例，ⅡA期6例，ⅡB期5例，ⅢA期3例；17例肺癌中腺癌13例，腺鳞癌3例，小细胞癌1例，每例淋巴结清扫数3～11枚，11例淋巴结无转移，6例淋巴结转移2～5枚，病理分期为Tis 3例，ⅠA期2例，ⅠB期4例，ⅡA期5例，ⅡB期3例。

16例术后住院时间8～18 d，平均13 d。11例术后转肿瘤内科根据病理行放化疗。16例均定期随访，死亡8例(ⅡB期5例，ⅢA期3例)，生存时间12～36个月，平均33.6月；存活8例(ⅠB期3例，ⅡA期5例)，随访12～60个月，平均45.6月。5例肺转移，1例肝脏、腰椎转移，1例脑转移，均发生于术后36个月。

3 讨论

食管、肺双原发癌有共同致病因素是其发生的一个重要原因[8]。食管癌最常见的伴发肿瘤是头颈部鳞癌及胃癌，食管、肺双原发癌报道较少。但食管癌伴发的恶性肿瘤中，肺癌并不少见。综合原因分析：食管、肺恶性肿瘤存在相似的致癌物，这也符合区域癌化理论。 “区域癌化”理论，认为人体的上消化道-呼吸道(包括口腔、鼻、咽、喉及食管)是空气和食物的共同通道，它们接受相同的致癌因子的长期慢性刺激，最终发生多个位于该区域的原发肿瘤。这一观点逐渐被广大学者所认可[9]。Morita等[10]研究指出：烟酒摄入过多可能是上消化道、呼吸道多原发癌发生的危险因素之一。本组11/17例有长期饮酒史或重度吸烟史(吸烟指数>600，并有10年以上饮酒史，每日饮白酒>150 ml)。多原发癌指同一患者发生2个或2个以上彼此间无相关的恶性肿瘤，可以发生在同一系统或器官的不同部位，也可以在不同系统或不同器官中。依据首发癌6个月内是否发现多原发癌又可再分为同时性和异时性。近年原发癌的报道逐渐增多，国外报道其发生率占全部恶性肿瘤的3.2%～7.5%[11]，国内报道为0.3%～3.5%[12]。

我们的体会如下：肺部病变术前明确诊断者，按照最小损伤、最大受益的原则进行选择。术前病理不明确者，先行胸腔镜肺楔形切除或肺段切除，快速病理检查，根据肺部病变的性质对术式选择进行优化：原位癌者行肺段切除并淋巴结采样，浸润癌者行肺叶切除、纵隔淋巴结清扫术，之后行右侧胸腔镜食管癌切除术，并彻底行颈部、右上纵隔淋巴结清扫，尤其是左右喉返神经旁、上气管旁淋巴结、气管支气管旁、隆突下淋巴结等。

食管癌最容易转移的部位是肺，但肺原发性癌与转移癌的治疗及预后有着本质的区别，因此鉴别肺癌是原发癌还是转移癌具有重要意义[13]。术前可以获得肺部病灶的准确病理诊断最为理想，病理类型不同则为多原发性癌；如病理类型相同，还需要常规病理、细胞形态学、免疫组化等进行鉴别诊断。术前CT等影像学检查可以参考，当影像学发现肺部病灶有如胸膜凹陷、分叶、毛刺等原发肿瘤特征时，则较多考虑原发性肺癌。方文涛等[14]报道，食管、肺双原发癌的全纵隔淋巴结清扫十分重要，结果显示淋巴结转移度较高(食管鳞癌转移度为17.35%，食管腺癌转移度为12.40%)，可能与病期较晚，清扫范围较广有关。食管癌颈、胸、腹三区域淋巴结清扫，肺癌包括纵隔、肺门和肺内至少6组淋巴结清扫，这些范围的清扫较为系统、规范，对术后病理分期、后续放化疗、生存及预后关系密切，但损伤范围亦大[15]。术后重视呼吸道管理、积极预防肺部并发症是手术成功的关键。食管癌切除后我们采用管状胃与食管吻合，留置胃管减压，一般留置7～10天，具体根据患者自身恢复情况而定，避免术后胸胃扩张，影响呼吸循环或导致误吸引起吸入性肺炎。17例中6例留置鼻饲营养管，11例留置空肠造瘘管，术后早期给予肠内营养是一种既经济又实用的方法，对于术后早期康复、提高生活质量、延长生存期、尽早给予相应的后续治疗方案具有重要意义[16]。

胸腔镜下食管、肺双原发癌同期手术，术中先行肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除，肺部手术结束后行食管游离，这样的手术顺序符合手术无菌操作原则，可以防止因消化道术后污染而引起支气管残端漏。食管、肺双原发癌的手术治疗是决定ⅠA～ⅡB期食管癌、ⅠA～ⅡB期肺癌双原发癌预后的关键因素[17]。

McCurdy等[18]报道对食管、肺双原发癌限期行分期手术，认为分期手术可以降低吻合口漏及呼吸衰竭的出现机率，但此结论仅由2例食管、肺双原发癌分期手术得来，虽然合理但并不绝对。本组17例食管、肺双原发癌均能耐受同期胸腔镜手术，且围手术期并发症发生率及死亡率均可接受，与Abrams等[19]报道的食管、肺双原发癌相似，同期手术切除的预后良好。

总之，原发性食管癌合并肺癌病例较为少见，临床医生对此尚缺乏全面认识，建议对食管、肺双原发癌在手术适应证许可的条件下，同期合理运用胸腔镜手术，围手术期治疗效果及预后较好，风险可承受，手术方式安全可行。

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