PD-1/PD-L1抑制剂联合其他方法治疗乳腺癌的研究进展

李国瑞，强磊，宫春爱，田泾，高申

(1第二军医大学长海医院，上海200443;2上海交通大学医学院附属第九人民医院)

目前临床常用的治疗乳腺癌的方法包括放射治疗、化学治疗、靶向治疗、内分泌治疗等，但由于乳腺癌个体差异大，部分亚型如三阴性乳腺癌(TNBC)存在治疗手段单一、存活率低等问题[1,2]。近年来，以程序性细胞死亡蛋白1及其配体(PD-1/PD-L1)为代表的免疫检查点阻断治疗在临床取得不错的疗效[3]。PD-1作为一种细胞表面受体，负性调节T细胞抗原受体信号，抑制免疫系统和T细胞炎症反应，促进自身免疫耐受[4]。PD-1有两个配体PD-L1和PD-L2[5]，其中PD-L1在多种肿瘤细胞内高表达[6]。通过抑制PD-1与PD-L1的相互作用可增强T细胞的体外应答，增强抗肿瘤活性[7]，这对抗肿瘤、抗感染、抗自身免疫性疾病及器官移植存活等均有重要意义[8]。目前美国食品药品监督管理局已批准多项PD-1/PD-L1的单克隆抗体类药物上市，此外还有数百项有关PD-1/PD-L1的临床试验正在进行中。有研究表明，乳腺癌组织中PD-L1的表达与患者生存期及预后有关[9,10]。目前PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗的方式只有少部分患者受益，未达到预期效果[11]，皮肤、胃肠道、肝脏、内分泌和呼吸系统的免疫相关不良事件普遍存在[12]。有研究指出，PD-1/PD-L1抑制剂治疗乳腺癌的方向应集中在同其他方式的联合治疗[12]。本文就PD-1/PD-L1抑制剂联合化疗药物、分子靶向治疗、放疗和免疫治疗在内的多种方式治疗乳腺癌的研究进展进行综述。

1 PD-1/PD-L1抑制剂与化疗药物的联合应用

含铂类乳腺癌化疗方案是近年研究较多且效果较好的方案。有报道称顺铂对TNBC的有效率达50%[13]，但只有部分带有乳腺癌易感基因1(BRCA1)突变的TNBC患者对铂类化疗有反应，且长时间治疗后的复发率和耐药率较高[14]。Nolan等[15]在BRCA1缺陷小鼠模型上中应用顺铂联合两种免疫检查点阻断剂——anti PD-1和anti CLTA-4进行治疗，发现BRCA1缺陷小鼠发生树突状细胞活化，FOXP3+调节性T细胞减少，肿瘤浸润细胞毒性CD8+和CD4+T细胞活化等抗肿瘤免疫反应。顺铂和两种免疫阻断抑制剂的合用抑制了BRCA 1缺陷小鼠体内的肿瘤生长，并提高了活体生存率。有研究首先通过化疗方案有效杀死肿瘤细胞，再联合使用两种免疫检查点阻断剂，可刺激机体的抗肿瘤免疫，清除残留的肿瘤细胞，收到更好的肿瘤抑制效果[16]。以上提示免疫检查点阻断剂联合铂类化疗药在有BRCA 1突变的乳腺癌患者身上有更高的肿瘤应答率，可改善患者的生存状态。

2 PD-1/PD-L1抑制剂与分子靶向药物的联合应用

近年来，针对血管生长、代谢通路的分子靶向药物研究不断发展。在恶性肿瘤治疗中，分子靶向药物具有作用效果快、安全性高等特点，可与PD-1/PD-L1抑制剂起效慢、效果持久的特点互补，更好地发挥抗癌作用。现介绍几种常见分子靶向药物。

2.1 血管生成抑制剂 血管内皮生长因子(VEGF)是血小板源性生长因子家族的胱氨酸结生长因子，是参与血管形成和生成的重要信号蛋白，而肿瘤增殖与VEGF密不可分[17]。Allen等[18]在MMTV-PyMT转基因小鼠的乳腺癌模型研究中发现，anti PD-L1和anti VEGFR2合用可以促进乳腺癌中毛细管后微静脉(HEVs)生成，HEVs通过激活淋巴毒素β受体信号以促进淋巴细胞浸润和增强毒性T淋巴细胞(CTL)的毒性，进一步导致肿瘤细胞凋亡、坏死。anti PD-L1治疗可增强肿瘤对anti VEGFR2的治疗敏感性并延长其作用时间；同时，anti VEGFR2可以改善anti PD-L1的治疗效果，促进CTL浸润的肿瘤内HEVs生成，增强CTL的活性和肿瘤细胞杀伤性。

2.2 聚腺苷二磷酸-核糖聚合酶(PARP)激酶抑制剂 PARP是涉及DNA修复、基因组稳定性和程序性细胞死亡等细胞过程的蛋白质家族[19]。Jiao等[20]研究发现，PARP抑制剂对带有BRCA1基因缺陷乳腺癌细胞系的肿瘤有明显的细胞毒性，但会通过失活糖原合成酶激酶3β使乳腺癌肿瘤细胞表面的PD-L1表达上调，抑制机体抗肿瘤免疫反应。而anti PD-L1的使用可弥补这一缺点，起到协同作用。即PARP抑制剂抑制肿瘤细胞DNA损伤修复，促进肿瘤细胞发生凋亡。但PARP抑制剂诱导的PD-L1表达上调，抑制肿瘤浸润的T淋巴细胞活化。加入PD-L1阻断剂，使机体的抗肿瘤免疫重新激活；在小鼠动物模型中，联合用药明显比单独用药抗肿瘤治疗效果好。目前有三项关于PARP抑制剂(olaparib、niraparib和BGB-290)和PD-L1/PD-1抗体治疗多种癌症的临床试验[20]。

2.3 磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)抑制剂 PI3K是一类参与细胞生长、增殖、分化、运动、存活和细胞内转运等功能的酶，以上多项功能涉及PI3K/AKT/mTOR信号通路，有研究证明该通路影响细胞增殖和存活[21]。Sai等[22]发现，PI3K抑制机体对肿瘤的免疫监视，促进了肿瘤的生长。PI3K的活性可被PI3Ks抑制剂BKM 120或因PI3Kγ的宿主基因缺失所抑制。PI3K抑制剂可减缓肿瘤生长，增强抗肿瘤免疫，提高对免疫检查点抑制剂的敏感性。与单一药物相比，将治疗剂量的BKM 120和anti PD-1抗体合用对肿瘤生长有持续的抑制作用，还可减少PI3K抑制剂的用量。因此，PD-1/PD-L1抑制剂联合分子靶向药治疗乳腺癌，不仅疗效与持久性互补，而且二者的作用机制也相互补充。

3 PD-1/PD-L1抑制剂与放疗的联合应用

放疗广泛应用于原发性和转移性肿瘤的治疗。肿瘤对辐射的生物学反应包括DNA损伤、信号转导调节和肿瘤微环境改变[23]。放疗作为乳腺癌辅助治疗的重要手段可降低乳腺癌的局部复发，改善患者生存状况[24]。但研究表明，高剂量的辐射会改变肿瘤的微环境，影响细胞表型、组织组成和细胞间信号传递，辐射后肿瘤可能利用这些改变而复发[25]。Deng等[26]研究发现，高剂量的电离辐射导致肿瘤细胞直接死亡，同时IR后的肿瘤微环境中肿瘤细胞中PD-L1表达上调，给予anti PD-L1治疗可协同增强IR的效力。在乳腺癌小鼠模型中应用IR与PD-L1抑制剂，可显著减少肿瘤微环境中的髓细胞源性抑制细胞(MDSCs)，进而减轻MDSCs对T细胞的抑制和对肿瘤微环境的改变。放疗一直是乳腺癌治疗的主要组成部分，是局部治疗手段之一，放疗后加用PD-1/PD-L1抑制剂治疗可维持放疗效果，降低复发。说明免疫调节剂与放疗联合治疗有效。

4 PD-1/PD-L1抑制剂与其他免疫检查点阻断剂的联合应用

对于转移性乳腺癌患者，单独给予anti PD-1/PD-L1治疗不足以根除病灶，将其与其他免疫疫苗或免疫检查点阻断剂合用，可增强抗肿瘤免疫作用，促进肿瘤细胞死亡，改善患者预后[27]。吲哚胺2,3-双加氧酶(IDO)是色氨酸沿着犬尿氨酸途径代谢分解的限速酶，通过介导色氨酸的耗竭，抑制T细胞生长[28]。通过对T细胞功能的限制，IDO参与免疫耐受机制调节，IDO抑制剂可以恢复免疫控制和治疗反应，减轻肿瘤耐药[29]。Chen等[30]研究结果提示，色氨酸的代谢产物犬尿氨酸通过促进E-钙黏蛋白/芳基烃受体/S期激酶相关蛋白2复合物的形成，导致E-钙黏蛋白降解，促进乳腺癌的迁移。而Ye等[31]发现PD-1仅表达于细胞间质中，而IDO在肌上皮细胞、间质细胞和肿瘤细胞中表达，PD-1和IDO在肿瘤组织中均表达增加；且PD-1和IDO的表达与患者生存期呈正相关。以上提示阻断PD-1和IDO通路可能是乳腺癌潜在治疗策略。

以PD-1/PD-L1为代表的免疫治疗策略为乳腺癌患者带来了新的希望，特别是经传统方案治疗效果不佳的TNBC患者。目前已有多种联合用药方案应用于临床，且取得了一定成效[32]。但联合用药中也存在问题，研究发现PD-1高表达的患者应用PD-1/PD-L1治疗后受益更大[33]，因此联合用药前可筛选患者，以提高疗效。另外，联合用药的顺序、不良反应及免疫治疗的持久性等均需进一步研究解决。