特发性膜性肾病发生的免疫机制及免疫抑制剂治疗研究进展

刘晓霞，王琳(上海中医药大学附属龙华医院，上海200032)

膜性肾病(MN)是成人肾病综合征常见类型之一，以上皮下免疫复合物沉积及补体介导引起的蛋白尿为主要特征。膜性肾病又分为特发性膜性肾病(IMN)和继发性膜性肾病(SMN)。临床上约20%～25%IMN患者可发生自发缓解，且肾功能稳定，约 10%～40%的患者在10年或更长的时间进展至终末期肾病。IMN的免疫机制针对自身抗原的免疫系统被激活，产生IgG4激活补体系统，形成膜攻击复合物C5b-9，进一步致滤过屏障通透性增加，形成蛋白尿。目前治疗IMN的免疫抑制剂主要分为糖皮质激素、烷化剂、钙调磷酸酶抑制剂、抑制抗代谢药物、单克隆抗体等，其作用靶点和不良反应各不同。本文针对IMN免疫机制及免疫抑制剂的治疗进展进行综述。

1 IMN免疫机制

1.1 细胞免疫 T淋巴细胞在胸腺激素的诱导下分化成熟，并进一步分化为CD4+、CD8+通过血液循环存在于外周血和免疫器官中，进行抗原识别、介导免疫应答并参与免疫调节。CD4+T细胞的细胞亚群包括Th1/Th2、Th17，Th2细胞分泌的细胞因子(IL-4和IL-10等)可以刺激B淋巴细胞产生免疫球蛋白IgG4抗体，最终导致IMN的发生[1]。而Masutani等[2]研究发现，IMN组患者IL-4较高，Th1/Th2比值较低，并发现尿蛋白水平与IL-4水平显著相关，由此推测IMN以Th2细胞主导的炎症反应为主。另一项关于IMN的研究中，采用流式细胞术检测发现实验组外周血Th17细胞百分率较健康对照组明显升高，证实Th17细胞的增殖与激活导致IMN的发生[3]。

1.2 体液免疫 王波等[4]通过流式细胞仪对IMN患者的B淋巴细胞亚群进行分析发现，IMN患者较健康受试者外周血B淋巴细胞数量显著增加而调节T淋巴细胞显著减少，同时伴有T细胞CD4+/CD8+的增加，提示B淋巴细胞的活化增殖与IMN的发病过程相关。补体激活途径主要为经典途径、甘露糖凝集素(MBL)途径、旁路途径。Espinosa等[5]在21例IMN患者的肾小球基底膜(GBM)中均发现C4d沉积，C4d是由于C4通过甘露糖凝集素(MBL)途径产生，因此认为MBL途径的激活与IMN致病相关。而刘小静[6]等研究发现，旁路途径也参与IMN发病，因此，IMN通过激活MBL途径和旁路途径，形成膜攻击复合物C5b-9，沉积于肾小球上皮细胞，使足细胞损伤和凋亡，进而增加肾小球滤过屏障的通透性，导致蛋白尿的形成。此外，目前最新研究发现，IMN中IgG4占主导地位，而IgG4被认为不能结合C1q并激活补体途径，因而认为以IgG4为主的抗PLA2R抗体可以通过MBL途径激活补体系统，从而导致IMN的发生[7]。

2 IMN免疫抑制治疗

针对IMN治疗的2012年改善全球肾脏病组织(KDIGO)临床实践指南提出，当尿蛋白<4 g/d或尿蛋白稳步下降或肾功能正常，无任何症状者不需要使用激素和免疫抑制剂；而血肌酐>3.5 mg/dL或GFR<30 mL/(min·1.73 m2)和超声检查肾脏缩小者，或存在严重或潜在的未及生命或并发症如感染时，则应避免使用免疫抑制剂。当肾功能减退，症状难以缓解且肾病综合征持续时间≥6个月时，即可采用激素或免疫抑制剂治疗。而当活检发现小管萎缩、间质纤维化，血清肌酐水平>3.5 mg/dL且延缓或逆转膜性肾病的进程可能性非常低时，则需要积极地进行免疫抑制治疗[8]。 目前针对IMN的免疫抑制剂治疗主要为以下几种。

2.1 糖皮质激素 糖皮质激素具有诱导抗炎因子形成、抑制免疫的作用。早期随机对照研究结果显示，隔天应用强的松治疗6个月的IMN患者与无特定治疗的IMN患者相比无显著疗效，这可能与其所采用低剂量(45 mg/m2)及短时间应用有关[9]，但并不能排除长期大剂量使用强的松具有潜在有效性，而与此同时IMN患者亦需承担很高不良反应的风险，因而单独使用强的松并非一个合理的治疗方案[10]。KDIGO指南也明确指出不推荐单独应用激素治疗IMN[8]。因此，糖皮质激素多与其他免疫抑制剂联合应用。

2.2 烷化剂 KDIGO指南推荐IMN的初始治疗采用隔月交替口服或静脉激素联合烷化剂持续治疗6个月(1B)，其中烷化剂首选环磷酰胺(CTX)(2B)，认为口服苯丁酸氮芥可能有效，但不良反应也很大。且烷化剂的剂量需根据患者的年龄以及肾小球滤过率情况进行调整(未分级)[8]。

相关研究证实，激素联合烷化剂治疗IMN效果明显优于单独使用激素，并且缓解率更高，但是长期使用或者肾功能损害(血肌酐>133 mmol/L)时不良反应也更明显[11]。英国的一项多中心研究表明, 苯丁酸氮芥联合糖皮质激素治疗比单纯环孢霉素或支持治疗的IMN患者相比能够更好地保护肾功能[12]。也有相关报道认为，静脉注射CTX联合口服糖皮质激素治疗IMN更加安全有效[13]。

CTX具有抑制T淋巴细胞和B淋巴细胞功能、减少炎性细胞因子的表达的作用，同时也可以增加Th2反应，刺激抗炎因子如IL-10的产生，进而减少蛋白尿。CTX联合糖皮质激素方案可以使糖皮质激素的敏感性提高、耐受时间延长，从而达到维持其免疫抑制的作用[14]。此外，相关临床报道发现，CTX与环孢霉素分别联合醋酸泼尼松治疗IMN相比，缓解率更高，且不良反应低于环孢素组[15]。因此，CTX不良反应相对较少，故在指南中作为首选。

2.3 钙调磷酸酶抑制剂 当IMN患者不能耐受糖皮质激素联合烷化剂治疗方案或有治疗禁忌证时，指南推荐使用钙调磷酸酶抑制剂(环孢霉素或他克莫司)进行至少6个月的治疗(1C)[8]。他克莫司和环孢霉素均通过抑制钙调磷酸酶阻止辅助性T细胞的活化，从而抑制IL-2的早期活化基因的转录并抑制T细胞诱导的活化TNF-α、IL-1β和IL-6[16]，而且能抑制 Th2 细胞产生 IL-10，减少B细胞产生自身抗体，从而抑制免疫。

2.3.1 他克莫司 烷化剂联合糖皮质激素对成人IMN虽然有疗效，但是其毒副作用导致了更多退出或住院治疗[17]，因而他克莫司(FK506)作为替代药物被研制出来。目前很多研究也直接进行了他克莫司、环磷酰胺分别联合糖皮质激素治疗IMN的比较。Thapa等[18]通过对4篇随机对照研究、1篇非随机对照研究进行Meta分析，共录入259例患者(他克莫司+糖皮质激素组129例，环磷酰胺+糖皮质激素组130例)，结果证实他克莫司在诱导IMN完全缓解率方面显著优于环磷酰胺。在排除低剂量他克莫司治疗组后，他克莫司组住院感染的频率低于环磷酰胺组。说明他克莫司组出现不良反应的可能性要低于环磷酰胺组，经他克莫司治疗的IMN患者在可接受的不良反应下能够达到完全缓解。Meta分析报道也证实，短期内他克莫司相较于环磷酰胺能显著增加IMN患者白蛋白水平并降低尿蛋白，更快地诱导缓解，且毒副作用更低[19]。尽管如此，目前仍需更大量、多种族的随机对照试验进一步研究证实他克莫司治疗IMN的长期有效性和安全性。

2.3.2 环孢霉素(CosA) 环孢霉素是一个众所周知有效的免疫抑制剂，在过去的15年里被大量应用于器官移植中。CosA通过激活T细胞信号选择性的抑制核因子，从而诱导IL-2的合成，抑制淋巴细胞的扩散，最终导致自身抗体介导的产物及肾小球中免疫复合物的沉积减少。此外，CosA可以通过稳定足细胞的肌动蛋白细胞骨架维护肾小球滤过屏障的完整性。以上研究证实，CosA具有强有力的降蛋白尿效果。

环孢霉素在过去的10年里亦被用于激素抵抗型IMN的治疗，但是多数研究为开放性、非对照实验。一项针对经类固醇或细胞毒性药物治疗缓解后复发的23例IMN患者进行环孢霉素治疗的研究发现，共有16例患者缓解，其中有8名达到完全缓解，且患者的蛋白尿显著减少，而患者的总蛋白、白蛋白、肌酐在应用环孢霉素前后没有明显差异性[20]。此外，环孢霉素联合激素亦有助于IMN的缓解，但是局限于较高的复发率和高脂血症、高血压、低蛋白血症等不良反应的发生。

2.4 抑制抗代谢药物 目前抑制抗代谢药物比较常用的是霉酚酸酯(MMF)。由于治疗效果一般且毒副作用较多，指南不建议MMF单药治疗作为IMN的初始治疗(2C)[8]。

研究证明，MMF治疗的狼疮肾患者外周血中B细胞数量要低于正常组，从而证明MMF具有可以减少外周血中的B淋巴细胞数量，抑制B细胞，减少其活化增殖的作用[21]。 相关动物实验亦证明MMF可以抑制系膜细胞、基质的增生，可以减少蛋白尿，提前应用甚至可以减少免疫复合物形成，从而降低对大鼠肾脏的损伤[22]，但是相关临床试验并没有达到理想的效果。Bech等[23]进行了一项为期12个月的强的松联合MMF或CTX治疗IMN，同时进行长达5年的随访，并根据aPLA2R的变化评判IMN的缓解情况，发现MMF诱导疾病缓解的效果低于环磷酰胺。另一项回顾性研究则发现，接受低剂量的MMF治疗的IMN患者复发率往往高于接受高剂量MMF的IMN患者，认为可以将评估高剂量的MMF的治疗效果作为未来研究的一个方向[10]。

2.5 单克隆抗体类 B淋巴细胞也可作为IMN治疗的有利目标，而单克隆抗体利妥昔单抗是特定B淋巴细胞表面抗原，已在IMN治疗中得以应用。利妥昔单抗可以快速并定向移除外周血中的B淋巴细胞CD20+，并产生抗体，随后达到缓解蛋白尿的目的[24]。早期研究发现，利妥昔单抗可以减少IMN患者的蛋白尿。Beck等[25]研究发现，经过利妥昔单抗治疗2年后，88%IMN患者可达到完全缓解或部分缓解。针对100例使用利妥昔单抗的IMN患者进行至少6个月的随访发现，8%的患者进入终末期或死亡，未发现与治疗相关的严重不良反应[26]。由此可以认为，应用利妥昔单抗治疗IMN有利于降低蛋白尿，而且安全性较高。但利妥昔单抗治疗IMN目前尚无随机对照研究，不被指南所推荐，且高昂的价格也限制了临床应用。

综上所述，针对目前IMN临床治疗研究现状，一方面对于免疫抑制剂的应用需要考虑自发缓解的可能性以及潜在的毒副作用，并需根据患者的具体情况进行个体化治疗；免疫抑制剂的远期疗效及安全性仍有待进一步评估。

：

[1] Kuroki AK, Iyoda M, Shibata T, et al. Th2 cytokines increase and stimulate B cells to produce IgG4 in idiopathic membranous nephropathy[J]. Kidney international, 2005,68(1):302-310.

[2] Masutani K, Taniguchi M, Nakashima H, et al. Up-regulated interleukin-4 production by peripheral T-helper cells in idiopathic membranous nephropathy[J]. Nephrol Dial Transplant, 2004,19(3):580-586.

[3] 刘莉莉. Th17/Treg 免疫平衡在特发性膜性肾病发病中的作用及环孢素A对其影响[D]. 北京:北京协和医学院 (中国医学科学院) 北京协和医学院 中国医学科学院 清华大学医学部, 2011.

[4] Wang B, Zuo K, Wu Y, et al. Correlation between B lymphocyte abnormality and disease activity in patients with idiopathic membranous nephropathy[J]. J Int Med Res, 2011,39(1):86-95.

[5] Espinosa HM, Ortega SR, Lopez AM, et al. C4d as a diagnostic tool in membranous nephropathy [J]. Nefrologia, 2012,32(3):295-299.

[6] 刘小静. IgG4、补体Ⅰ因子在特发性膜性肾病中的意义[D]. 石家庄:河北医科大学,2014.

[7] Ma H, Sandor DG, Beck LH Jr. The role of complement in membranous nephropathy[J]. Semin Nephrol, 2013,33(6):531-542.

[8] DC Cattran， J Feehally ， HT Cook, et al. Kidney disease: improving global outcomes (KDIGO) glomerulonephritis work group. KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis[J]. Kidney Int, 2012,2(Suppl):139-274.

[9] Cattran DC, Delmore T, Roscoe J, et al. A randomized controlled trial of prednisone in patients with idiopathic membranous nephropathy[J]. NEJM, 1989,320(4):210-215.

[10] van de Logt AE, Hofstra JM, Wetzels JF. Pharmacological treatment of primary membranous nephropathy in 2016 [J]. Expert Rev Clin Pharmacol, 2016,9(11):1463-1478.

[11] Waldman M, Austin HA. Treatment of idiopathic membranous nephropathy[J]. J Am Society Nephro, 2012,23(10):1617-1630.

[12] Howman A, Chapman TL, Langdon MM, et al. Immunosuppression for progressive membranous nephropathy: a UK randomised controlled trial[J]. Lancet, 2013,381(9868):744-751.

[13] Yuan J, Fang W, Zhang W, et al. Treatment of nephrotic idiopathic membranous nephropathy with monthly iv pulse cyclophosphamide and oral steroids: a single centre′s retrospective study[J]. Nephrology, 2011,16(4):440-445.

[14] 李娟. 糖皮质激素联合环磷酰胺治疗特发性膜性肾病的效果观察[J]. 中国医学前沿杂志, 2015,7(7):96-98.

[15] 黄会亮, 毛文娟. 环磷酰胺与环孢素 A 分别联合糖皮质激素治疗原发性膜性肾病的临床观察[J]. 临床医学研究与实践, 2017,2(22):39-40.

[16] Tanaka H, Tsuruga K, Aizawa-Yashiro T, et al. Treatment of young patients with lupus nephritis using calcineurin inhibitors [J]. World J Nephrol, 2012,1(6):177-183.

[17] Chen Y, Schieppati A, Cai G, et al. Immunosuppression for membranous nephropathy: a systematic review and meta-analysis of 36 clinical trials[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2013,8(5):787-796.

[18] Santosh T, Liu H, Liu B. Effect of tacrolimus in idiopathic membranous nephropathy: a meta-analysis [J]. Chin Med J (Engl), 2014,127(14):2693-2699.

[19] Li ZQ, Hu ML, Zhang C, et al. Efficacy and safety of tacrolimus vs. cyclophosphamide for idiopathic membranous nephropathy: a meta-analysis of Chinese adults [J]. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci, 2015,35(5):623-628.

[20] Coban M, Eke RN, Kizilates F, et al. Effect of steroid and cyclosporine in membranous nephropathy that is resistant to steroid and/or cytotoxic treatment [J]. Int J Clin Exp Med, 2014,7(1):255-261.

[21] Eickenberg S, Mickholz E, Jung E, et al. Mycophenolic acid counteracts B cell proliferation and plasmablast formation in patients with systemic lupus erythematosus [J]. Arthritis Res Ther, 2012,14(3):R110.

[22] 张丽丽, 张城达, 陈智勤, 等. 霉酚酸脂对免疫复合物型大鼠肾炎模型的保护作用[J]. 毒理学杂志,2016,30(3):196-199.

[23] Bech AP, Hofstra JM, Brenchley PE, et al. Association of anti-PLA(2)R antibodies with outcomes after immunosuppressive therapy in idiopathic membranous nephropathy [J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2014,9(8):1386-1392.

[24] Fervenza FC, Canetta PA, Barbour SJ, et al. A multicenter randomized controlled trial of rituximab versus cyclosporine in the treatment of idiopathic membranous nephropathy (MENTOR) [J]. Nephron, 2015,130(3):159-168.

[25] Beck LH, Fervenza FC, Beck DM, et al. Anti-PLA2r autoantibodies and response to Rituximab treatment in membranous nephropathy[J] . J Am Soc Nephrol ,2011,22(8):1543-1550.

[26] Ruggenenti P, Cravedi P, Chianca A, et al. Rituximab in idiopathic membranous nephropathy [J]. J Am Soc Nephrol, 2012,23(8):1416-1425.