叶秀英运用“病、证、体、期、时”模式诊治多囊卵巢综合征性不孕经验

蒲丽萍，叶秀英，吕 君，傅译漫

（重庆市江北区中医院不孕不育专科，重庆 400020）

多囊卵巢综合征（PCOS）是由女性生殖内分泌和代谢功能异常导致的排卵障碍性疾病，是导致排卵障碍性不孕的常见原因之一，在生育年龄妇女中发病率为5%～10%，在无排卵的不孕症中约占70%［1］，严重影响育龄妇女的身心健康。叶秀英运用“病、证、体、期、时”模式诊治PCOS性不孕取得显著疗效，总结如下。

1 运用“病、证、体、期、时”模式辨治PCOS性不孕

叶秀英跟随国家第4批名老中医尤昭玲教授学习时，根据自身治疗妇科疾病的临床经验，首次提出具备时空思维特征的“病、证、期、时”诊疗模式［2-3］。所谓“病、证、期、时”模式即“病证结合”诊断模式与“期时结合”治疗模式。“病证结合”模式即辨病辨证相结合，从时间上将反映疾病发生和病情演变过程中某阶段本质的证放入病中，实现时间与空间定位。“期时结合”属时间治疗学范畴，“期”是择期治疗，“时”是择时治疗。“体”属于体质范畴，大量临床观察PCOS患者有肥、瘦体质的不同。老师临床巧妙的运用“病、证、体、期、时”模式诊治PCOS。

1.1 病因病机

PCOS属中医“月经不调”、“不孕”等范畴。《素问.上古天真论》：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”由此可见肾-天癸-冲任-胞宫轴是月经产生的主轴。排卵是月经产生及受孕的前提条件。肾藏精，为天癸之源，冲任之本，主导“阳化气，阴成形”，贯穿卵泡生长发育和成熟排出的全过程［4］。经净后，阴长阳消，肾阴滋长，充养冲任，凝而成形，为卵泡生长发育提供物质基础，重阴必阳，当阴长至“重”时转阳，肾阳气化，促进卵泡排出，排卵后阳长阴消，当阳长至“重”时月经来潮，开始新的月经周期。老师认为，肾-天癸-冲任-胞宫轴是一个功能和实体相结合的具有时空特征的生殖轴，以肾为主导，对排卵具有时空调控作用［3］，随肾阴阳的消长转化和冲任气血的通盛，卵泡的发育、排出至月经来潮有时空的变化。

若肾精不足，阴阳气化失常，影响肾阴阳消长转化，累及脾、肝，脾失运化，肝失疏泄，冲任气血不能按时通盛，可致PCOS卵泡异常的时空变化。类型主要有：①阳化气不足，阴成形过度：阳化气不足，则脾肾功能减退，肾失气化，脾失健运，津液不能正常输布代谢，聚而为饮，凝而成痰，痰湿易挟瘀血，涩滞冲任、胞宫，B超提示卵泡长速慢、卵巢多囊样改变、卵泡黄素化未破裂综合征（LUFS）等；②阳化气过盛，阴成形不足：阴精不足以成形，而阳气偏亢，阳化气过盛，气有余便是火，B超提示卵泡长速快、扁卵泡等，火热灼阴，水不涵木，木郁而化火，进一步竭耗阴精，当阴精消耗到一定程度，冲任失滋，卵泡发育乏源，B超见卵泡长速慢、内膜薄等，阴精不足，难以至“重”的状态，不能转阳，加之肝郁疏泄失职，影响冲任气血通畅，B超提示LUFS。

1.2 分体论治，标本兼治

本病病性属本虚标实，老师在辨病辨证基础上结合辨体，将PCOS分为胖、瘦两型。PCOS胖型的病因病机多为脾肾两虚，痰瘀互结，以月经后期或闭经，不孕，多毛，肥胖（BMI≥25或向心性肥胖）为主症，伴胸闷泛恶，带下量多，色白质黏，面色虚浮，舌体胖大，舌质淡苔白腻，脉滑，治以健脾温肾，活血化痰，自拟PCOS1方为基础方治疗，“形不足者，温之以气”，故方中黄芪、党参、覆盆子、紫石英健脾温肾以助气化，炒白术、苍术、薏苡仁、泽泻、土茯苓健脾祛湿，香附理气，石菖蒲芳化痰浊，大腹皮、荷叶、山楂消脂以损其肥，泽兰既能利水消肿、又能活血祛瘀通络，皂角刺辛散温通、锐利开结、活血逐瘀。PCOS瘦型的病因病机多为肾阴虚肝郁化火，以月经先期或月经淋漓不尽或月经后期，不孕，多毛，体瘦（BMI≤18.5）为主症，伴心烦易怒，乳胀痛，痤疮，舌体瘦薄，舌红苔薄黄，脉弦细或弦数，治以滋阴清热，疏肝活血，自拟PCOS2方为基础方治疗，方中知母、黄柏、栀子、丹皮、石斛滋阴清热，山茱萸酸涩收敛以抑制阳气的过度气化，香附、当归、大血藤、鸡血藤疏肝活血、调畅冲任。此外，用三七花、月季花、百合花等花类药物，轻飘柔和、芳香宣散、宣散脉络可促泡排出，筑巢养泡［5］。

临证过程中灵活变通，若患者无明显的胖瘦偏颇，充分结合其他症状及舌脉情况后分型施治；已分型治疗者随病情的变化及治疗措施的干预可能出现证的动态变化，如PCOS瘦型者经治疗后可能出现PCOS胖型的症状及舌脉，此时按PCOS胖型论治，反之亦然。

1.3 择期治疗，随证施治

月经期：月经周期第1～6天，胞宫气血由满而溢，泻而不藏，排出经血，此期为调经、种子、消癥的基础阶段，顺应此期的生理变化，在分体论治的基础上注重疏肝活血、消癥散结，以PCOS1方或PCOS2方为底方，酌加川牛膝、桃仁、红花等因势利导，调畅气血，使冲任、胞宫脉络通畅，盈满之血依时而下，改善可能影响卵泡生长发育排出的空间条件。

非经期：根据PCOS的临床表现及卵泡异常时空变化特点，结合基础体温及B超动态监测，当卵泡直径小于1.0cm，坚持分体论治，仍以PCOS1方或PCOS2方加减治疗。当卵泡直径大于等于1.0cm，善于捕捉生长卵泡，补肾健脾，促泡速长，常以熟地、玉竹、山药、黄精、莲子、枸杞子、桑椹子、沙苑子等滋肾益精助泡成形，黄芪、党参、灵芝、巴戟天等益气温阳以助气化，代代花、百合花、玫瑰花等宣散脉络、改善卵巢血供、促进卵泡成熟与排出。内膜薄，则补益脾肾兼以通络，常用党参、黄芪、莲子、山药、肉苁蓉、补骨脂、三七花、鸡血藤等。B超发现LUFS，则健脾益肾、活血通络，常用西洋参、白术、当归、巴戟天、山药、黄芪、月季花、皂角刺、土鳖虫、莪术促老卵泡排出。卵泡生长缓慢，停经时间较长（大于等于60天），B超未发现优势卵泡，或基础体温单相，内膜增厚（大于等于0.8cm），对于严格避孕或无生育要求者，舍泡从膜，疏肝活血，祛瘀通经，常用柴胡、香附、枳壳、泽兰、丹参、三七花、赤芍、大血藤、益母草、红花、刘寄奴、川牛膝，引导月经来潮，建立新的周期。

针对卵泡发育与月经周期时限、子宫内膜三者的不协调性，从卵泡的数量、大小、形态、速度、位置及内膜的厚、薄，决策施治时是舍泡从膜还是舍膜从泡，或泡膜兼顾，需要病症结合，整体辨证施治，协调泡膜［6］。

1.4 综合评估，择时指导试孕

老师在首次接诊时，嘱暂时严格避孕，在诊疗过程中，注意筛查配偶精液及常规孕前检查，予适时B超监排，捕捉生长卵泡进行调治，当基础体温下降，B超提示卵泡达2.0cm以上，内膜达0.8cm以上，配偶精子无异常，嘱排卵当天及第2天连续同房，若卵泡超过2.2cm或为扁卵泡，指导患者当天跳绳、爬楼梯、配合腹部冲击促排动作促使卵泡顺利排出，提高受孕机率。

2 饮食调摄

提倡清淡，低脂、低碳水化合物的低热饮食。重视忌口，一方面忌火锅、花椒、桂圆、榴莲等辛热刺激的饮食，避免劫耗阴液，影响卵泡成形，出现扁卵泡、空泡等；另一方面忌醋、柠檬、山楂等酸涩之品，避免影响卵泡发育速度及排出，出现卵泡长速慢、LUFS等。另外，“强调药补不如食补，药疗不如食疗”，以补肾精为关键，补之以厚味，药借食力，食助药威，使精髓逐渐充实。对于卵泡长速慢，内膜薄者（肥胖禁用），予食疗煲5天1次，嘱喝汤弃肉。在月经周期第8～16天，常以食疗煲1号（冬虫夏草、枸杞子、黄精、山药、石斛等）煲乌鸡、精排骨汤以填精增液养泡；除此期外周期中其余时期，常以食疗煲2号（冬虫夏草、巴戟天、肉苁蓉、山药、熟地等）煲乌鸡、排骨汤以暖巢助膜。

3 验案举隅

周某，女，29岁，于2016年4月29日初诊。因“月经周期推后10年，未避孕未孕3个月”就诊。2015年11月重庆市某医院诊断为PCOS。月经初潮14岁，5天/30～90天，经量、经色正常，夹血块，小腹隐痛。LMP 11/3～15/3，有生育要求，未避孕。现M51，BMI 17.58，舌红苔薄黄，中有裂纹，脉弦细数。西医诊断为PCOS。中医诊断为月经后期，体质分型为瘦型，中医辨证为肾虚肝郁化火。治以滋阴清热，疏肝活血。予PCOS2方加减。药用柴胡10g，丹皮10g。当归10g，大血藤12g，鸡血藤12g，石斛12g，枸杞子12g，山茱萸10g，补骨脂10g，肉苁蓉10g，香附10g，泽泻10g，百合花5g，三七花5g，炒栀子5g，知母10g，黄柏10g，川牛膝12g，甘草5g。10剂，水煎服，日1剂，分3次温服。2016年5月10日二诊，现M61，服药期间无性生活，舌暗红苔薄黄，舌下络脉紫，脉弦细。今日我院TVS示内膜0.8cm。守初诊方继服10剂。2016年5月18日三诊，现M69，舌红苔黄微腻，脉弦。中医辨证为肝郁化火夹湿热、瘀。治以舍泡从膜，疏肝理气，清热利湿，祛瘀通经。药用柴胡9g，泽兰10g，香附10g，三七花5g，丹参15g，赤芍12g，大血藤15g，益母草15g，知母12g，黄柏12g，枳壳10g，红花10g，吴茱萸5g，川芎10g，刘寄奴10g，泽泻10g，川牛膝12g，甘草5g。服10剂。2016年5月31日四诊，服药后月经未来潮，现M82，舌红苔薄黄，脉弦。TVS示内膜1.3cm，双侧PCO。守上方继服10剂。服上方2剂后月经来潮，LMP2/6～7/6。五诊、六诊、七诊均守初诊方治疗。2016年6月21日六诊，TVS提示内膜0.8cm，双侧卵泡均为1.0cm，故予食疗煲1号4个，食疗煲2号5个煲汤。2016年6月30日七诊，TVS提示内膜1.1cm，Rf为2.5cm×1.6cm。嘱患者跳绳，用手有节奏地冲击右下腹部促排，指导试孕。2016年7月7日八诊，现M37，M31～M32拉丝白带明显，BBT升高5天，舌暗红苔薄黄，脉弦细。患者同房未避孕，治以补肾健脾。药用黄芪15g，熟地12g，玉竹10g，山药12g，黄精10g，莲子12g，枸杞子10g，香附10g，桑椹10g，覆盆子10g，黑豆10g，沙菀子10g，巴戟天10g，灵芝10g，栀子5g。服10剂。经过近3个月的规律治疗，于2016年7月14日复诊发现尿HCG弱阳性，查血HCG示61.32mIU/mL，P＞190.8nmol/L。食欲佳，无腹痛及阴道流血，睡眠可，大便正常。舌鲜红苔薄黄，脉细滑。诊断为早孕。治以健脾补肾，固冲安胎。妊娠期间共服安胎方11剂、安胎煲4个。2017年2月14日电话随访，孕34周余，定期产检无异常。