颈前路手术治疗多节段颈椎间盘突出症40例

徐荣华，彭志财

（重庆市永川区中医医院骨伤科，重庆 402160）

随着颈椎钢板内固定不断改进，颈前路钢板内固定已广泛应用于多节段颈椎间盘病变手术［1］。近年来，我院以颈前路手术为基础，选择性切除主要病变节段椎间盘与次要节段椎间盘，并行椎间植骨融合内固定治疗多节段的颈椎间盘突出效果满意，现报道如下。

1 临床资料

共40例，均为2014年6月至2017年1月入院患者。男24例、女16例，平均年龄（52.0±1.2）岁，平均病程1.8年，两节段受累15例、三节段受累18例、四节段受累7例，受累最高节段C3～C4、最低节段C6～C7，按JOA评分标准为9～12分25例、13～15分15例。有不同程度肩颈不适、僵硬或疼痛，活动及感觉异常。MRI提示受累节段椎间盘信号改变，脊髓受压。

2 手术方法

采用经鼻气管插管全身麻醉，患者呈仰卧位，肩背部垫以软枕，术区消毒，铺无菌单。作右侧颈前横切口，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，松解颈深筋膜，沿颈动脉鞘内侧向椎体前方分离达椎体前方。C臂定位，用影像学检查结果与临床表现症状相结合分析神经根及颈髓受压部位，以此为依据确定手术节段、范围。主要病变节段行取骼骨行椎间植骨融合颈椎前路钢板内固定术，次要病变节段行椎间盘切除取骼骨行椎间植骨融合内固定术。由颈椎退变产生的椎体后缘骨赘突出椎间盘及增生钩突关节若引起相应神经症状，应以手术减压为主；对后纵韧带骨化物与硬膜囊粘连紧密或同时合并硬膜囊骨化难以分离者，可将骨化灶与椎体后缘游离，使其依靠后纵韧带弹性及脑脊液搏动向前漂浮，达到减压效果。C臂透视确认钢板位置后冲洗并彻底止血，放置硅胶管引流，逐层缝合，术后放置引流管引流24～48h，7天后颈部伤口拆线，佩带头-颈-胸外固定支具3个月。术后随访6～12个月，定期门诊复查。

3 术后处理

去枕平卧中立位，常规抗炎、脱水、止痛、激素治疗，3天后佩带头-颈-胸外固定支具保护颈部，并嘱患者下床活动及康复训练。头-颈-胸外固定支具固定3个月，定期门诊复查X线片。

4 疗效标准

按JOA评分及平林例法改善率［2］评定手术效果。JOA评分改善达75%以上者为优，50%～74%为良，25%～49%为可，25%以下为差。

用SPSS20.0统计软件对相关数据进行分析，计量资料用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

5 治疗结果

40例术后JOA评分为12.1～16.8分，平均15.6分。有1例4节段患者约术后4h拔除气管出现急性呼吸骤停，经抢救插管，行彩超检查及MRI检查均提示颈前血肿形成，予以急诊手术，经清除血肿清创而止血后症状好转。其余患者未出现较严重的并发症，神经系统症状均得到明显改善。随访6～12个月，优39例，良1例。X线片检查提示颈椎生理曲度良好、植骨块融合时间3～12个月，平均（8.2±1.3）个月，未发现钢板螺钉断裂、脱落与植骨不融合等。

6 讨 论

多节段颈椎及椎间隙病变由于多个水平的颈椎间盘突出、椎体后缘增生、后纵韧带及黄韧带增生肥厚或钙化等因素引起的脊髓受压症状。由颈椎椎管自身狭窄和相对狭窄，造成脊髓受压较轻者主张采用非手术治疗，但脊髓受压严重者，常规的非手术治疗难以缓解临床症状，须通过手术进行减压。对于1～2个节段的颈椎间盘突出普遍认为采用标准手术方式为前路减压、椎间融合内固定术即可达到有效的治疗目的，但对3个或3个以上节段受累的颈椎间盘突出选择何种入路的争议较大。多节段颈椎病变所致的脊髓受压多来自脊髓前方，选择后路手术难以去除致压物，而通过前路手术可充分暴露受累节段椎体及周围组织，使术者能够直接切除突出的椎间盘、增生的骨赘、病变的后纵韧带等彻底地解除脊髓前方的致压物，在行椎间植骨与钢板内固定时亦通过撑开椎间高度和恢复颈椎的生理曲度而是皱叠的黄韧带得到伸展、椎间孔得以扩大，从而间接的解除了来自脊髓后方的压迫［3-5］。而后路手术主要是通过后方对椎管的扩大，使脊髓神经根向后漂浮而间接缓解脊髓的受压，但由于神经根的牵拉使得脊髓向后漂浮的空间始终有限，常需2次前路手术，且行后路手术破坏了脊柱的后柱，致使颈椎的稳定性受到破坏［6］。也有的学者主张先行后路减压内固定，待病情稳定后视症状的缓解情况再决定是否行前路手术［a］，这种治疗对脊髓受压的解除比较彻底，但这样既增加了治疗时间、又增加了患者的痛苦，患者往往难以接受。用颈前路手术，对主要病变节段行取骼骨行椎间植骨融合颈椎前路钢板内固定术，次要病变节段行椎间盘切除取骼骨行椎间植骨融合内固定术，进行有针对性的处理颈椎椎间盘，保留颈椎骨性椎体及颈椎钩椎关节，一方面减小了所需植骨的长度，另一方面更多的保留了颈椎生理结构［7-9］，可以缩短植骨融合时间、提高融合率、避免假关节的形成。

前路手术治疗是多节段颈椎间盘突出症的首选治疗方案，症状在术后可得到明显改善。首次发病且经过3个月以上保守治疗无明显改善的患者，应当采用手术治疗；然而前路手术解剖位置比较特殊，且手术操作空间相对狭窄，术中、术后并发相对症多，如损伤硬脊膜导致脑脊液漏、损伤喉返神经导致呼吸抑制、术后前方血肿形成压迫气管、神经等；如果气管导管拔除较早，亦引起呼吸抑制、心脏骤停等，因此在行颈椎前路手术时，应充分做好术前准备，术中操作仔细，术后加强护理，进而提高术后的临床疗效。对主要病变节段行取骼骨行椎间植骨融合颈椎前路钢板内固定术，次要病变节段行椎间盘切除取骼骨行椎间植骨融合内固定术，进行有针对性的处理颈椎椎间盘，保留颈椎骨性椎体及颈椎钩椎关节。一方面更多的保留了颈椎生理结构，有利于改善颈椎的生理弧度，使植骨的长度得到降低。另一方面在保留更多颈椎生理结构的同时，增加了植骨接触的面积，使植入物术后难以移动，更多时保留了椎体的血运，从而缩短了植骨融合时间、提高了融合率、避免了假关节的形成［10-11］。因此，对于多节段颈椎问盘突出症，颈前路手术治疗是首选方案。