美国最佳医院评价对中国健康管理服务的启示

李 李，鲍 婷

(四川大学华西医院体检中心，四川 成都 610041)

随着社会经济的发展及人民生活水平的提高，社会人群对医疗服务的需求已不仅局限于疾病治疗，健康理念也从疾病治疗转向疾病预防和维持健康，健康管理逐步成为医疗体系中的重要组成部分。满足个人健康管理需求，用最经济的成本得到最好的医疗和健康保健服务并获得最好的医疗保健效果成为社会人群共同关注的问题。随着我国医疗卫生体制改革的进一步深化，患者对自己的就医选择将具有更大的自主权。医疗卫生机构如何为进一步落实我国医疗卫生改革任务，承担人群健康责任，合理有效利用卫生资源，解决广大人民群众就医看病问题，成为各医院面临的挑战。如何正确指导就医人群对自己的健康做出正确的选择，美国最佳医院排序信息可以为我国医疗卫生保健实践提供借鉴。

1 美国最佳医院排序评价的背景

由《美国新闻与世界报道》每年发布的美国最佳医院排行榜活动已进行了20多年，最新排行榜(2014～2015年度最佳医院)于2014年7月15日发布[1]。该排行榜是以患者为中心、以临床专科医疗水平为评价对象，该项活动的目的是帮助和指导那些需要高水平医疗服务的患者做出最佳的就医选择[2]。

美国最佳医院评价在16个医学专科进行，其中有4个专科(眼科学、精神病学、康复医学、风湿病学)在部分评价指标方面与其他专科没有可比性(如死亡率)，因此仅参与声誉排序；另外12个专科(肿瘤学、糖尿病和内分泌学、耳鼻喉学、心血管/心脏外科学、妇科学、神经内/外科学、胃肠病/胃肠外科学、老年病学、肾脏病学、泌尿外科学、骨科学、肺病学)则依据各医院的客观临床数据进行评价[3]。针对这12个专科的评价，需对全美近5000家医院进行考察，要求至少满足以下4个标准之一者才可参与最佳医院评选：①必须是教学医院；②是医学院的附属医院；③床位数>200张；④床位数>100张，且具备4项以上重要医学技术：如PET和CT扫描、能进行放射治疗等。2013年，全美共2262家医院达到了上述参评资格；而对于仅参与名誉排序的4个专科，任何医院只要得到足够提名即可参选，无需满足上述条件[3]。至少有1个专科名列前茅才能进入年度最佳专科排行榜，2014～2015年度仅有144家医院进入专科排名；至少有6个专科名列前茅的医院才能进入年度最佳医院排行榜，2014～2015年度仅有17家医院荣登最佳医院榜[1]。

2 美国最佳医院排序评价标准分析[4]

美国最佳医院评价的主要依据医院质量指数(The index of hospital quality，IHQ)，该指数反映了医院在卫生保健的三个联动层面(结构-过程-结果)的表现[1]。IHQ由4个要素组成，根据加权指数法计算得出。2014年以前4个要素及权重为：结构30.0%、过程32.5%、结果32.5%、患者安全5%[2]；而2014年开始，IHQ的4个要素的名称及权重进行了较大修改：结构30.0%、过程27.5%、结果32.5%、患者安全10.0%[1]。

2.1结构结构指直接与患者照护相关的医院资源，包括工具、人力和其他为患者服务的资源，主要指标如下，其中前6个指标的数据来自于美国医院协会年度调查数据库(AHA)或医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)。各指标占总分的权重因专科而异，但无论在哪个专科，权重最大的两个指标都是护士配置(5.5%～10.0%)和患者流量(5.5%～7.1%)[4]。

2.1.1先进技术 包括15项专科相关技术：Barrett’s食管消融术、计算机辅助骨科手术、诊断性放射性同位素技术、内镜逆行胰胆管造影、超声内镜、全视野数字化乳腺X射线摄影、图像引导的放射治疗、逆向调强放射治疗(IMRT)、多层螺旋CT、PET/CT扫描、机器人手术、形束辐射、单光子发射CT、立体定向放射外科、移植技术。

2.1.2患者流量 指医院内、外科出院的患者数量，同时为了避免极端值和离群值的影响，计算时会对数据进行校正。

2.1.3护士配置 通过护患比例来表示，护士仅包括在岗的有执照的注册护士，且2名兼职护士相当于1名全职护士；患者包括住院患者和门诊患者，其数量为调整后的日均普查人数。

2.1.4创伤中心 创伤中心指标是评价医院质量的重要指标之一，该指标主要从两方面反映：医院具有由国家认定的创伤中心和创伤中心的级别(1级或2级)。

2.1.5患者服务 指为方便患者的措施，如翻译、高级的或复杂的护理服务、作为综合的优质医院应当考虑到的基本服务(如心脏康复)、能体现出对社区需求的前瞻性和敏感性的服务(如基因检测和遗传咨询)。2014～2015年度评价纳入的患者服务指标主要包括：阿尔茨海默氏症中心、关节炎的治疗中心、心脏康复、生育门诊、遗传检测/咨询、临终关怀、传染隔离室、疼痛管理项目、姑息治疗、患者自控镇痛、精神-老年服务、翻译人员、伤口管理服务。

2.1.6重症监护人力 具有由委员会认证的、接受了重症监护专科培训、专门管理医院ICU重症患者的专科医师。

2.1.7外部组织相关指标 指由外部组织授予的特殊地位，包括：美国国家癌症研究所(NCI)指定的癌症中心、美国护士认证中心(ANCC)认证的护理磁性医院、美国癫痫中心协会(NAEC)指定的癫痫中心、美国老年研究所(NIA)指定的阿尔兹海默症中心、细胞治疗认证基金会(FACT)认可的骨髓移植和组织移植。

2.2过程过程指提供医疗服务的流程(诊断、治疗、预防和患者教育)，反映了医师在医院环境中的决策，包括入院选择、诊断检查、治疗过程、药物选择和住院时长。该指标的评判主要依据医师同行对该医院或专科的声誉评价而定，一般会通过分层随机抽样，按比例选取各个专科的医师组成样本，通过电子邮件发放问卷或网络在线问卷进行调查，要求列出全美处理疑难重症患者最强的前5名医院。2014～2015年度评价选取的调查对象共53081名。

2.3结果结果是医疗服务对患者的最终影响，主要指患者死亡、伤害、可预防的再入院率、因照护不足而导致的其他不良后果等。常通过风险调整死亡率(入院后30天内的死亡率，而不是住院期间的死亡率)、并发症、再入院率、感染率等来反映[4]。其中对死亡率的调整是由于考虑到患者流量和病情严重程度对死亡率的影响。

2.4患者安全由于患者安全可能与结构、过程和结果均有关系，因此，该项指标被单独列为IHQ的四大要素之一。起初的患者安全指标包括6项：手术患者因可治疗的并发症而死亡、医源性气胸、术后出血或血肿、术后呼吸衰竭、术后伤口裂开、意外穿刺或撕裂伤，2014～2015年度评价又增加了两项指标：压疮和术后髋部骨折。

3美国医疗服务经验对中国健康管理服务发展的启示

美国最佳医院评价的主要依据医院质量指数，通过结构、过程、结果和患者安全4个关键要素的客观指标比较排序，为患者的就医选择提供了详实的参考数据和决策依据。与医疗服务相比较，我国健康管理服务起步较晚，其服务体系还处于探索发展完善阶段。如何有效借鉴美国医疗服务先进管理评价经验，结合我国国情进一步完善我国健康管理服务体系，促进我国健康服务事业的良性发展，使其更好为社会服务，有效实现“健康中国”的国家战略目标是当前健康管理专业人员面临的挑战。

3.1真正落实“以患者为中心” 美国最佳医院评价指标注重患者的安全、强调患者体验和感受，并将为患者提供方便的服务措施作为“结构”维度的重要指标之一，如翻译人员、疼痛管理等促进医院为患者提供更全面、人性化的关怀照护。健康管理服务中服务对象的体验和感受也是服务的重要内容，我国是多民族国家，方言多而复杂，语言不通将严重阻碍健康管理过程中的双方沟通，可能影响受检人员体检体验。随着我国人口老龄化的加快、疾病谱的改变、人民群众的健康需求也在不断提高。因此，在医院健康管理服务改革中，应真正落实“以患者为中心”，增加人性化服务项目、简化体检流程、最大程度地方便受检，关注受检者的身心舒适，提升服务品质。

3.2提升健康管理服务品质从美国最佳医院评价指标可以看出，充足的人力配置是对最佳医院的基本要求。因此，在未来健康管理服务改革中，各级健康管理服务机构应重视医务人员数量和质量对医院健康管理整体水平和质量的影响，通过多种途径加强从业人员的职业能力培训，充分发挥健康管理在社会人群疾病预防、健康促进和健康保障中的作用，不断提升服务品质，保证服务质量。通过针对个体及群体进行相关的健康指标及危险因素进行评估监测，不断提高受检者自我管理健康的意识和水平，实现个人健康、家庭健康、社会健康、国家健康的管理目标。