糖尿病合并下丘脑性综合征1例的综合治疗

李 平

艾塞那肽为胰高血糖素样肽－1（GLP－1）类似物，以GLP－1受体激动剂为基础的药物利拉鲁肽、艾塞那肽等已经应用于肥胖的2型糖尿病患者以及单纯肥胖或超重患者。笔者应用艾塞那肽联合二甲双胍治疗下丘脑综合征引起的肥胖和糖尿病，现报告如下。

1 病例资料

患者，女，52岁，因多食、肥胖4年余入院。2011年11月始患者无明显诱因时有饥饿感、多食、口渴、多饮及多尿，饥饿时有反酸、胃痛、胃灼热，进食后减轻。进食量逐年增加，近半年进食7～8次/d，每日进食约1 kg主食及少量蔬菜。近4年余体重增加约30 kg。平素时有怕冷、活动后及夜间多汗、嗜睡，大便次数增多，约7～8次/d。2016年2月初始时有头晕、活动后胸闷，2016年3月24日入笔者所在医院门诊，空腹血糖7.2 mmol/L，以2型糖尿病收治入院，肥胖原因待查。既往2003年有厌食、消瘦病史，约半年后改为饥饿、多食，于泰安市中心医院诊断为“抑郁症”，给予抗抑郁药物治疗3个月后病情好转停用上述药物。入院查体：身高160 cm体质量82 kg，血压 120/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），肥胖体型，乳房、腋毛、阴毛无异常。嗅觉、视力、视野均正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率76次/min，律规整，未闻及杂音。腹部膨隆，无紫纹，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常。脑膜刺激征、巴彬斯基征、霍夫曼征均阴性。体质量指数32 kg/m2，腹围130 cm。入院后查葡萄糖耐量试验：葡萄糖6.2 mmol/L↑、餐后30 min葡萄糖12.3 mmol/L、餐后1 h葡萄糖13.2 mmol/L↑、餐后2 h葡萄糖13.1 mmol/L↑、餐后3 h葡萄糖 5.9 mmol/L、胰岛素（空腹）41.5 μU/ml↑、胰岛素（0.5 h）134.2 μU/ml、胰岛素（1 h）211.4 μU/ml、胰岛素（2 h）293.2 μU/ml、胰岛素（3 h）98.7 μU/ml、C 肽（空腹）6.94 ng/ml↑、C 肽（0.5 h）14.57 ng/ml、C 肽（1 h）20.40 ng/ml、C 肽（2 h）27.34 ng/ml、C 肽（3 h）15.38 ng/ml；糖化血红蛋白6.9%；肝功：谷丙转氨酶55 U/L↑、谷草转氨酶41 U/L↑、碱性磷酸酶149 U/L↑；电解质正常；内分泌六项：黄体酮3.7 nmol/l、雌二醇216 pmol/l稍高于正常，皮质醇正常，存在昼夜节律；ACTH正常；卧位高血压四项肾素活性15.09 ng/ml·hr、醛固酮 1366.84 pg/ml高于正常，但ARR9.06正常，给予静脉液体补充氯化钠后复查高血压四项结果回示：卧位肾素活性1.37 ng/ml·hr，数值正常、醛固酮731.79 pg/ml高于正常，但数值较前减低，ARR53.42，立位肾素活性，7.221.37 ng/ml·hr、醛固酮1170.79 pg/ml，均高于正常，但ARR16.22，为正常；颈动脉彩超：双侧颈动脉内中膜不均匀性增厚；腹部彩超：脂肪肝（重度）；胃镜：（1）反流性食管炎 ；（2）胃底间质瘤？ ；（3）慢性非萎缩性胃炎；肾上腺CT未见异常。根据检查结果明确诊断：（1）下丘脑综合征合并肥胖；（2）2型糖尿病；（3）脂肪肝（重度）；（4）反流性食管炎；（5）慢性萎缩性胃炎。 入院后给予艾塞那肽注射液5μg皮下注射2次/d、二甲双胍缓释片1 g口服2次/d。配合抑酸保护胃黏膜、保肝等治疗。用药后食欲明显下降，出现恶心症状，坚持用药1 W后恶心症状明显好转。3个月后随访体重下降至72 kg，体质量指数28.13，多汗、头晕、胸闷症状明显改善，6个月后仅偶有多汗症状，体质量降至65 kg，体质量指数25.3，其余症状消失，自行停用药物治疗，停药后5个月上述症状未再复发，血糖波动于正常范围。

2 讨论

成人继发性肥胖主要考虑以下疾病：（1）库欣综合征；（2）多囊卵巢综合征；（3）下丘脑性肥胖；（4）原发性甲状腺功能减退；（5）良性对称性脂肪增多症［1］。患者同时具有多种下丘脑的功能异常：摄食障碍、睡眠障碍、体温中枢调节障碍、大便次数增多，完善检验检测除外甲状腺功能减退、库欣综合征、多囊卵巢综合征等，诊断肥胖原因为下丘脑性综合征伴肥胖。其病因复杂，下丘脑肿瘤最常见，其他还有颅脑外伤、炎症、手术、放疗史，遗传因素，药物因素等［2］。该患者经垂体磁共振排除下丘脑肿瘤、炎症等，考虑病因为应用抑郁症药物史及长期工作精神紧张有关，选用药物治疗。胰高血糖素样肽1（GLP－1）受体激动剂是一种新型的降糖药物，既可在不引起低血糖的情况下，有效控制血糖水平；又可通过增加饱腹感、延缓胃排空、抑制食欲及减少脂肪堆积等，有效减轻体质量，达到减肥的目的。该类药物均显示出明显地减轻体质量作用；但常伴有恶心、呕吐等胃肠道不良反应，随着用药时间的延长，症状逐渐减轻，患者能耐受［3］。该患者应用艾塞那肽联合二甲双胍治疗，用药过程中曾出现恶心、呕吐，坚持1周后上述症状明显减轻，并坚持用药半年，在纠正肥胖、糖尿病的同时改善了多汗、焦虑等症状，为下丘脑综合征引起的肥胖、糖尿病提供了新的治疗方法，为进一步研究其对下丘脑的作用机制提供了新思路。

［1］廖二元.内分泌代谢病学［M］.北京：人民卫生出版社，2012：1454.

［2］吴蔚，杨叶虹，李益明.下丘脑性肥胖临床研究进展［J］.国际内分泌代谢杂志，2014，34（1）：32－35.

［3］陈诚，蒋艳敏，卜瑞芳.胰高血糖素样肽1受体激动剂作用机制及其临床应用进展［J］. 山东医药，2015，55（44）：99－101.