1例经皮肝静脉行心脏再同步治疗患者的围手术期护理体会

徐 英，李 源，方进博△

(四川大学华西医院 a.心脏内科，b.临床医学院，四川 成都 610041)

心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy，CRT)技术通过多部位起搏，使房室、室间和室内恢复同步收缩，改善心脏电传导，增加心脏排血量[1]，其治疗慢性收缩性心力衰竭的作用已得到公认[2]。研究显示，CRT能有效降低再入院率和病死率，提高患者生活质量[3，4]。2005年美国心脏协会已将CRT作为适应指针患者的Ia类推荐。CRT电极导线的常规植入路径主要是通过锁骨下静脉或头静脉穿刺，经上腔静脉走形实现；针对不适于此方式的患者，常采用开胸行心外膜电极植入法，而开胸术创伤大、心外膜电极功能稳定性欠佳，使得开胸植入术应用局限[5]。经皮肝静脉途径植入电极导线能到达与常规方法最为相似的起搏位点，但肝外周静脉穿刺技术难度较大，是限制该路径应用的主要因素[6]。由于本例患者上腔静脉闭塞、身体基础状况较差，无法经常规途径安置CRT实现心脏再同步化，经多学科讨论决定优选经皮肝静脉穿刺实现电极植入。现将本例患者的治疗护理经过报告如下。

1 资料与方法

1.1病例资料患者，男，72岁，因“反复心累、气促9+年，加重1周”于2018年3月入院。2009年患者无明显诱因出现活动后心累、气促，经休息后可缓解，就诊考虑“病态窦房结综合征”，行双腔(DDD)起搏器安置术。2015年中旬，患者病情加重，于我科住院诊断为“扩张型心肌病”；2016年7月，患者在外院行“三尖瓣峡部依赖房速射频消融术”，拟行三腔起搏除颤器(CRTD)安置术时发现其上腔静脉闭塞，故手术暂且搁置；2017年5月，发现持续性房颤，此后患者心累气促症状渐重，伴夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿，偶有咳嗽、咳白色泡沫痰，自行口服利尿药后病情未见缓解，今为求进一步诊治收入我院。查体提示：患者颈静脉怒张，心界向左下扩大、心律不齐、心尖区可闻及收缩期杂音，双肺可闻及湿啰音。心脏彩超提示：全心增大，二尖瓣重度反流，三尖瓣中度反流，肺动脉高压，左室收缩功能测值明显降低(EF：22%)。患者既往糖尿病史13年，自病重以来，精神、食欲、睡眠较差，大便正常、小便较少，体重无明显减轻。目前主要诊断为“扩张型心肌病、心脏长大、心房颤动(自身下传为LBBB，心室起搏比例为38%)、心功能III级”，经多学科讨论后一致认为患者有升级为CRTD指针，鉴于患者上腔静脉闭塞，无法从常规途径植入起搏器电极导线，创新性选用经皮肝静脉路径行CRTD植入术。与家属充分沟通后，择期手术。手术方法：患者平卧，穿刺右侧股静脉，送入导引钢丝，沿钢丝置入鞘管至肝静脉，行肝静脉造影；在X射线透视下，由消化科医生配合在右侧肋间经皮穿刺肝静脉成功后，送入导引钢丝沿下腔静脉至右心房，沿导引钢丝置入外鞘，行冠状窦造影，选择心大静脉侧枝，植入左室电极，测试参数良好，10 V无膈肌搏动，多次测试电极参数均良好，遂固定稳妥；沿肝静脉穿刺点至右侧上腹部作囊袋，将起搏器与各电极连接，埋藏于囊袋中，逐层缝合皮下组织及皮肤；术后诱发室速，给予多次体外电除颤及胸外心脏按压后转为起搏心律，随后取出原DDD起搏器。包扎右上腹及左锁骨下创口；拔出股静脉鞘管，包扎穿刺点并以砂袋压迫。

1.2围手术期护理

1.2.1术前护理 本例患者病程长、病情重，即将面临难度系数较大的心脏介入治疗，且经济开销大，故心理负担较重，表现为精神、食欲不佳、情绪低落。前期研究[7]表明，通过系统的围术期心理干预可有效缓疏导患者的不良情绪。因此，与患者建立良好的治疗性护患关系尤为重要，首先对其进行心理评估，了解一般情况、经济及社会支持情况等；其次，充分知晓患者顾虑后对其进行有针对性地心理辅导，综合借助图片、模型及视频等多维方式以通俗的语言向患者及其家属讲解CRTD相关知识，详细说明选择肝静脉途径的必要性及手术过程、植入方法、注意事项等；另外，指导患者进行科学的放松训练以缓解精神紧张。遵医嘱协助患者完善术前检查；清洁皮肤，范围包括：双侧胸腹部、大腿上1/3及会阴部，参考有关外科切口感染的相关研究[8]，术前一日晚及术日晨用浸有氯己定的毛巾对其右上腹/左前胸/左腋下的皮肤湿敷以预防术后切口感染的发生；行抗生素皮试并做好记录，于左上侧肢体建立静脉通道；术前三天将口服抗凝药(利伐沙班)改为低分子肝素皮下注射。由于术后患者将平卧24小时并制动术侧肢体，因此，术前为患者备好便具并训练其逐步适应床上排泄。另外，术中恰当的呼吸屏气配合是穿刺术成功的关键因素之一，可有效避免穿刺过程中的肝包膜损伤，嘱患者深吸气后缓慢呼气，并于呼气末屏气5～10秒，术者把握呼气末间歇时间进行定位穿刺，有助于提高穿刺位点精确度，且此时肺浊音界上移，可有效避免并发气胸。

1.2.2术后护理 术后患者送入CCU持续监护至各项生命体征均平稳后方转回普通病房，嘱平卧24小时，沙袋压迫右上腹及左锁骨下起搏器切口区域12小时，间隔2小时解除压迫5分钟，左上肢及右下肢制动6～8小时，术后24小时更换敷料一次，以后每3天更换一次，术后10天拆线。切口处皮肤保持清洁干燥，密切观察有无渗血、渗液、红、肿、痛等情况，及时发现切口出血、感染等并发症；嘱患者24小时内如有咳嗽、喷嚏，务必用手掌大力按压穿刺处以防压力性出血。饮食以清淡易消化、富含蛋白质、维生素的食物为主，力求符合患者口味，促进伤口早日愈合。

术后为患者描记12导联心电图，重视其有无头晕、黑矇不适等主诉，持续心电监护，及时发现是否出现电极移位或起搏器功能障碍，协助程控工程师测试起搏器参数及必要调整。另外，行肝静脉穿刺时，穿刺针会损伤肝脏表面，患者可能出现不同程度的肝区钝痛，且疼痛随呼吸加重，但多可忍受，24小时内即可缓解，向患者做好解释工作并注意分散其注意力，促使腹肌放松，消除紧张心理，必要时给予镇痛剂；同时，应正确评估患者疼痛部位、性质、强度，追查疼痛原因，剧烈疼痛应警惕出血或腹膜炎的发生。

CRT被公认为治疗难治性心衰的有效方法，但是，一旦出现严重不良反应，将严重影响患者治疗效果，甚至危及生命[9]。针对本例应用经皮肝静脉途径植入电极导线进行心脏再同步化治疗的患者，其主要的潜在并发症及护理要点如下：①电极脱位/移位是起搏器安置术的常见并发症之一，与患者心腔状况，电极放置位置，电极导线张力及术后早期活动等密切相关[10]。本例患者经肝静脉植入电极导线，与常规途径不同在于其逆引力方向走形，所以该患者有较高的电极脱位风险[5]。发生电极脱位时，常表现为起搏阈值升高/间断或完全中断，但仍有起搏信号，患者自觉心悸、乏力、头晕等症状[11]，故术后应密切心电监护、认真听取主诉，术后24 h内应严格卧床休息。②肝脏血运丰富，手术过程易造成肝脏损伤出血，是经皮肝静脉途径进行心脏再同步治疗的严重并发症之一。由于穿刺肝静脉时，穿刺针会对肝脏表面造成损伤、穿刺鞘直径大于起搏电极直径及术后伤口包扎弹力腹带过松等，均可导致肝脏出血[12]。另外，本例患者既往糖尿病史13年，加之长期服用口服抗凝药，因此，出血风险较大。责任护士应密切观察血压变化，若出现血压过低应及时汇报，辨明性质，配合处理；密切观察患者伤口有无局部瘀血，红肿；同时，严密监测术后7天内患者肝功能变化，警惕ALT、AST、LDH等短期迅速升高。可嘱患者适当右侧卧位，通过自身体重作用于肝脏表面，可预防或减少肝出血。③术后6个月内心脏植入电装置的感染率达1.6%[13]，前期荟萃研究结果显示，操作时间延长、并发术区血肿及电极脱落重置为感染发生的三大危险因素[14]。此患者为起搏器升级调整，糖尿病史13年，基础状况较差，因此，存在较高的术后感染风险，而心脏植入电装置术后最常见为囊袋感染[10]，表现为切口红肿，伴渗血、渗液，囊袋局部红、肿、痛，严重者可经血行传播造成心内膜炎乃至全身感染。围术期应严格遵照医嘱预防性应用抗生素，术中遵循无菌操作原则，术后密切观察局部皮肤情况，定期换药，无菌包扎。

出院指导应告知患者CRT起搏器的使用注意事项，教会其正确自测脉搏的方法及慢性心衰的疾病自我管理，加强护理干预、强化宣传教育提升术后患者随访率[15]，要求出院后定期心脏内科起搏器门诊随访，并于接近起搏器使用年限时，缩短随访间期。

2 结果

术中患者血压低至77/45 mmHg，给予多巴胺静滴后，稳定于105/70 mmHg，其余未见不适。术后患者意识稍差，送入CCU进一步复苏后生命体征恢复平稳；心电图示起搏心律、QRS波明显变窄，超声检查未见操作相关性局部肝损伤、血肿或静脉血栓；心血管电子器械工程师程控结果显示：起搏器感知及起搏功能良好。住院期间患者基本情况稳定，经精心治疗护理，住院40天后顺利出院，出院时疾病自我管理效能明显提高，对医疗护理质量反馈满意。出院3个月后随访检查提示，起搏器导线走形维持良好、电极位置固定稳妥、患者肝功能正常，患者生活质量测定各维度均有改善。

3 讨论

心脏再同步化治疗能够使左右心室恢复再同步、抑制心肌重构、提高缺血性心肌病及非缺血性心肌病所致慢性心力衰竭患者左室射血分数，被公认是改善心功能、降低再入院率、延长患者生存期的优选策略[16]。然而，针对某些临床特殊情况，如上腔静脉闭塞或先心病行Glenn术后的患者，常规的起搏器植入路径已被阻断，因此，采用经皮肝静脉穿刺植入起搏器电极导线，并于腹部制作囊袋埋藏器械的方式进行治疗成为选择。本中心现已成功实施经皮肝静脉穿刺这一技术难度极高的起搏器安置方式：2012年完成单腔(ICD)起搏器安置[6]，2016年完成双腔(DDD)起搏器安置[5]，2017、2018年先后两次完成了CRT起搏器安置，初步展示了该创新方法的可行性，并为将来同类病例的处理提供了新思路，但该术式的远期效果尚待进一步探索。同时，慢性心衰行CRT治疗患者其围术期及院后将面临众多挑战，如症状的自我监测、服药的依从性及植入器械的管理等，此外，创新性术式对相应的护理工作提出了挑战，作为临床医疗工作主体，护理人员如何从专业角度为该群体患者提供优质高效精准的护理服务值得我们深入考量。