肺部纯磨玻璃密度结节高分辨率CT征象与病理组织学的关系

2018-03-16 01:26张金英戚元刚黄勇
山东医药 2018年1期
关键词:毛刺浸润性腺癌

张金英,戚元刚,黄勇

(1 山东黄河医院,济南250032;2 山东省肿瘤医院)

肺癌是临床最常见的恶性肿瘤之一,近年来其发病率和病死率有逐渐上升趋势[1]。2011年,国际肺癌研究协会、美国胸科协会和欧洲呼吸学会对磨玻璃样密度肺腺癌进行了重新分类[2],主要废除了细支气管肺泡癌的称谓,引入了原位腺癌和浸润性腺癌2个新概念。CT是诊断肺癌的常用检查方法。由于多层螺旋CT技术的飞速发展、重建算法的不断改进及探测器灵敏度的提高,传统CT显示肺部病变的能力愈来愈强,呈现高分辨率CT的功能,能清晰地显示肺组织的细微结构,几乎达到显示与实体标本相似的形态学改变[3]。纯磨玻璃结节是指在胸部CT肺窗上表现为肺实质内出现局灶性纯粹的半透明玻璃状影,可以是单发,也可以是多发,一般直径2~3 mm,最大直径甚至超过20 mm,其内能见到血管或者支气管壁影,纵膈窗内完全无实性成分。现就高分辨率CT对肺部纯磨玻璃结节的诊断价值探讨如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2014年5月~2016年9月山东黄河医院和山东省肿瘤医院收治的肺部纯磨玻璃结节患者95例,男54例、女41例,年龄33~79岁,平均55.5岁;纯磨玻璃结节共105个,其中单个结节86例,两个结节8例,三个结节1例。纳入标准:①患者CT扫描下肺部存在纯磨玻璃结节;②肺部纯磨玻璃结节至少保持3 个月无变化;③手术切除病理检查证明是不典型腺瘤样增生、 原位腺癌、微浸润性腺癌或者炎症。

1.2 CT扫描及图像分析 采用多层螺旋CT对患者肺部进行扫描。患者空腹、平卧、屏气,扫描范围自肺尖至膈顶,肺窗窗宽1 600 Hu,窗高600 Hu,管电压120 kV,管电流200 mAs。高分辨率CT重建层厚和增量都是1 mm,必要时行增强扫描。即肘静脉高压注射非离子型对比剂碘葡胺1.5 mL/kg,注射速度2.5 mL/s,注射后30 、90 s分别扫描1期。纯磨玻璃结节的高分辨率CT图像特征由2位超过10年肺癌影像诊断经验的放射科医师进行观察分析共同确定,包括结节大小、边缘情况、与周围血管的关系以及有无胸膜凹陷征、空气支气管征、气泡透明征。结节大小以最大截面直径表示;边缘情况分为光滑、分叶及毛刺,分叶状边缘为边缘不规则,毛刺指病变的边缘僵硬向外延伸;胸膜凹陷征是指一条朝向胸膜的线性征象;空气支气管征是指在病变内能看到充气的支气管;透明气泡征是指在病变内出现小气泡影。病变与血管之间的关系包括血管扩张征(病变内血管扩张)和血管集束征。血管扩张征一是1条或者多条血管通过病变 ,二是在病变内至少1条血管出现扩张;血管集束征是指多条血管向病变聚集。

1.3 手术治疗及病理检查 95例患者术前行CT引导下Hook-Wire针肺穿刺及微量亚甲蓝注射病灶双重定位,均成功行胸腔镜手术。胸腔镜下行结节楔形切除或肺段切除加淋巴结采样,采样淋巴结为肺门及纵膈淋巴结。术中切除的肺组织及采样淋巴结均行快速冰冻病理检测,如为良性病变则结束手术,如为原位癌、微浸润癌则行淋巴结清扫,如为浸润性癌而患者肺功能满足肺叶切除则改为肺叶切除+淋巴结清扫。术后将手术切除的肺组织及淋巴结组织固定、切片、染色,镜下观察重新行病理学检查,确定结节病变类型及浸润情况。

2 结果

2.1 纯磨玻璃结节的CT表现 纯磨玻璃结节 105个,最大截面直径5.28~17.42 mm ,平均11.06 mm;呈现胸膜凹陷征8个,分叶征19个,毛刺征30个,血管集束18个,血管扩张24个,空气支气管征21个,空泡征20个。2位放射科医师对纯磨玻璃结节大小、胸膜凹陷征、分叶征、毛刺征、血管扩张征、血管集束征、空气支气管征、空泡征诊断一致性的Kappa值分别为0.79、0.84、0.83、0.78、0.77、0.86、0.85、0.71,均为高度一致及基本完全一致

2.2 纯磨玻璃结节的病理特点及其与CT特征的关系 纯磨玻璃结节 105个,其中浸润前病变43个(不典型腺瘤样增生33个,原位癌10个),浸润性病变62个(浸润性腺癌36个,微浸润腺癌26个)。CT检测最大截面直径浸润前病变为(7.40±2.12)mm,浸润性病变为(13.60±3.82)mm,两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。CT显示毛刺征30个,28个为浸润性病变,2个为浸润前病变;显示血管扩张征24个,23 个为浸润性病变,1个为浸润前病变。两种病变CT毛刺征、血管扩张征检出率比较有统计学差异(P均<0.05)。见表1。

表1 纯磨玻璃结节的病理特点与CT特征的关系[个(%)]

注:与浸润前病变比较,*P<0.05。

2.3 高分辨率CT对纯磨玻璃结节的诊断价值 以结节大小、空气支气管征、气泡征、边缘分叶状、毛刺征、胸膜凹陷及血管集束征等为自变量,浸润性病变为因变量,二元 Logistic 回归分析显示,结节大小、边缘毛刺征、血管扩张征与浸润性病变相关(OR分别为3、29、24,P均<0.05)。以结节最大截面直径12.50 mm诊断肺腺癌浸润病变的受试者工作特征曲线下面积为0.923(95%CI0.876~0.971)。

3 讨论

2011年,国际肺癌研究协会、美国胸科协会和欧洲呼吸学会对肺腺癌进行重新分类后,探讨基于新分类肺腺癌的CT表现特征迅速成为研究热点。但是,大部分研究对象为实性结节和混合磨玻璃结节,单纯针对纯磨玻璃结节影像表现与新病理分类的相关研究国内外报道不多。磨玻璃结节可以发生在良性肺疾病如机化性肺炎、局灶性纤维化或出血[4];但磨玻璃结节如持续性存在,应高度怀疑肺腺癌浸润前病变或早期肺腺癌[5]。Henschke 等[3]研究显示,18%的纯磨玻璃结节和63%的混杂磨玻璃结节为恶性结节。病理研究显示,纯磨玻璃密度结节可为非典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润腺癌和浸润腺癌,其中非典型腺瘤样增生和原位腺癌归属浸润前病变。浸润前病变适用于手术局灶性切除。因其不会发生淋巴结转移及血行转移,因此可避免手术中不必要的淋巴结清扫,从而减轻患者创伤。多项研究显示,彻底的淋巴结清扫对早期肺癌患者的长期生存率并无改善,且对直径<2 cm的肿瘤局部切除的复发率和5年生存率与肺叶切除无差别[6,7]。 因此,术前明确诊断肺结节病变是否为浸润前病变十分重要[8]。

吴仁大[9]研究显示,多层螺旋CT对恶性孤立性肺结节诊断的敏感度、特异度、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为83.7%、80.5%、82.9%、89.1%、73.3%。Xiao等[10]报道利用低剂量光谱CT可以鉴别诊断肺孤立性结节的良恶性。金鑫等[11]报道肺结节边缘分叶、空气支气管征象对病理分类有预测价值,但是刘立恒等的研究结果则相反。本文收集持续存在纯磨玻璃结节并手术病理证实为肺浸润前病变或浸润肺癌患者95例,分析结节大小、边缘情况、结节与周围血管的关系以及胸膜凹陷征、空气支气管征、气泡透明征等CT表现。结果显示, CT显示的结节大小、边缘毛刺征、血管扩张征在浸润前病变与浸润性病变之间差异有统计学意义,是术前鉴别肺部结节为浸润前病变与浸润性腺癌重要依据。高分辨率CT检查对指导肺部纯磨玻璃结节的临床治疗有重要意义。

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