不同剂量氯吡格雷对高龄不稳定型心绞痛合并慢性肾衰竭介入患者疗效及安全性的影响

王晓萍，吴蔚，赵井辉

(沈阳医学院附属第二医院，沈阳110002)

不稳定型心绞痛属于冠状动脉粥样硬化性心脏病的急性事件，是急性冠脉综合征的主要组成部分，是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的临床综合征[1]。经皮冠状动脉介入治疗是临床上治疗不稳定型心绞痛的重要方法，给予抗血小板治疗是保证支架通畅的重要因素，对患者预后具有重要意义。临床上多给予阿司匹林抗血小板治疗，且推荐在此基础上尽早给予氯吡格雷进行双联抗血小板治疗，在负荷剂量后以75 mg/d的维持剂量，至少治疗12个月，但是当患者伴随慢性肾衰竭时，出血风险高且不宜服用较多药物，对药物剂量要求严格[2,3]。因此，本研究旨在分析高龄不稳定型心绞痛合并慢性肾衰竭患者行介入治疗时应用不同剂量氯吡格雷有效性，为临床诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年4月～2016年4月我院收治的高龄不稳定型心绞痛合并慢性肾衰竭患者190例，纳入标准：所有患者均符合不稳定型心绞痛的诊断标准[4]，年龄≥75岁，肾小球滤过率<60 mL/(min·1.73 m2)，均行经皮冠状动脉介入治疗；排除标准：恶性肿瘤者。按照随机数字表法将190例患者分为低剂量组和常规剂量组各95例。低剂量组患者男40例、女55例，年龄76.2～98.4(80.5±2.4)岁，血肌酐浓度(112.5±4.2)μmol/L，既往具有高血压、糖尿病、高血脂病史、吸烟史、饮酒史的例数分别为40、42、25、36、29例。常规剂量组患者男41例、女54例，年龄77.6～101.2(80.4±1.8)岁，血肌酐浓度(113.2±3.4)μmol/L，既往具有高血压、糖尿病、高血脂病史、吸烟史、饮酒史的例数分别为39、42、24、37、28例。两组患者年龄、性别、病史、吸烟史、饮酒史、血肌酐等资料比较均无统计学差异(P均>0.05)。

1.2 治疗方法 两组患者均予以阿司匹林100 mg/d抗血小板基础治疗。在此基础上低剂量组患者予以50 mg/d氯吡格雷(深圳信立泰药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20000542)联合治疗，高剂量组患者予以75 mg/d氯吡格雷联合治疗。疗程6个月。

1.3 检测方法 二磷酸腺苷(ADP)抑制率检测：采用血栓弹力图来检测两组患者治疗1周、3个月、6个月后ADP抑制情况。血小板聚集率检测： 治疗1周、3个月、6个月后，分别抽取两组患者5 mL静脉血，注入含有0.109 mmol/L的枸橼酸纳0.4 mL的塑料试管中于离心速度为1 000 r/min的离心机中离心15 min ，取上层液即为富血小板血浆(PRP)，并至于塑料试管中，剩余血液继续于离心速度为3 000 r/min的离心机中离心15 min，再取上清液既为贫血小板血浆(PPP)。把PRP血小板计数调整为20万/mL，PPP血小板计数调整为510万/mL。以待测PPP调0后，以ADP为致聚剂，采用血液聚集仪，测定血小板聚集率并且用百分数表示。血流变指标检测：采用80型锥板式(自动冲洗型)血液流变学检测仪器(北京中勤世帝科学仪器有限公司)对患者的血流变指标进行检测。

1.4 观察指标 治疗1周、3个月、6个月后分别对两组患者的血小板聚集率、ADP抑制率以及血流变指标进行比较，并继续对患者进行6个月随访，比较两组患者的心源性猝死、靶血管血运重建、再发性心绞痛等心血管不良事件(MACE)以及不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组ADP抑制率和血小板聚集率比较 治疗1周、3个月和6个月后，两组患者ADP抑制率和血小板聚集率比较，差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 两组不同时期ADP抑制率和血小板聚集率 比较(%，

2.2 两组患者血流变指标比较 治疗1周、3个月和6个月后，两组患者的血流变指标在各个时期比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

表2 两组患者血流变指标比较

2.3 MACE发生率比较 低剂量组再发心绞痛5例，支架内再狭窄2例，不良心血管事件发生率为7.37%；常规剂量组再发心绞痛4例，心肌梗死2例，支架内再狭窄3例，MACE发生率为9.47%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组不良反应比较 低剂量组发生皮肤瘀斑3例，不良反应发生率为3.16%；常规剂量组牙龈出血2例，局部皮肤瘀斑1例，鼻出血1例，不良反应发生率为4.21%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

不稳定型心绞痛属于急性冠状动脉综合征的一种，是临床上的常见病之一，其发生和发展与血小板活化、聚集存在较大关系。目前，临床上治疗不稳定型心绞痛多应用双联抗血小板药物进行治疗[5,6]。氯吡格雷是ADP受体阻滞剂的一种，可以与血小板膜表面的ADP受体相结合，使纤维蛋白原无法与之结合，进而抑制血小板聚集[7,8]。氯吡格雷多被临床推广应用[9]。现阶段，我国老龄化逐渐加重，高龄患者越来越多，多数老年人器官功能退化，且多合并高血压、糖尿病等多种基础疾病，其中慢性肾衰竭较常见，慢性肾衰竭患者出血风险高，因此合并慢性肾衰竭患者治疗时需要谨慎用药，对药物剂量更是严格控制，避免增加肾脏负担，加重肾脏损害[10]。

但是，临床研究或指南较少针对高龄患者，高龄人群如何选择剂量研究甚少。临床一般推荐药物代谢酶CYP2C19的慢代谢人群，应该给予150 mg/d的氯吡格雷加大剂量或应用新型抗血小板药物替格瑞洛来代替。本研究则选取药物代谢酶CYP2C19快代谢型或中间代谢型为主的高龄患者为研究对象，应用血栓弹力图来检测ADP抑制情况，且观察血小板抑制情况，进而评估50 mg/d和75 mg/d不同剂量氯吡格雷抗血小板情况。本研究显示，两组不同时期ADP抑制率、血小板抑制率和血流变指标比较无显著差异，说明50 mg/d和75 mg/d氯吡格雷治疗高龄不稳定型心绞痛合并慢性肾衰竭效果相当，与其他研究结果具有相似性，分析其原因为氯吡格雷主要作用于ADP受体，阻碍ADP受体于纤维蛋白原结合，老年人群代谢缓慢，50 mg/d的氯吡格雷即可以维持有效剂量，发挥有效抑制血小板作用。本研究还显示，两组不良心血管事件和不良反应比较差异无统计学意义，说明50 mg/d和75 mg/d的不同剂量的氯吡格雷治疗高龄不稳定型心绞痛合并慢性肾衰竭行介入治疗时的效果和安全性均相当，分析其原因为低剂量和常规剂量的氯吡格雷作用于高龄不稳定型心绞痛合并慢性肾衰竭患者时以阻碍ADP受体为主，而当ADP受体完全被阻滞以后即达到饱和状态，则剩余剂量无法作用发挥疗效，不能继续阻碍ADP受体，因此也不会带来不良反应，因此两组效果和安全性相当。但是，小剂量能有效降低患者的经济压力，降低了出血风险，尤其是长期服药则更加突出。

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