PDCA循环对提高儿科重症监护病房医护人员手卫生行为的效果评价

袁小花，柯小燕，莫 清，林筱莹

(广东省湛江中心人民医院PICU，广东 湛江 524000)

我院儿科重症监护室(PICU)收住的是危重症患儿，常需要进行各种有创操作和气管插管等，但PICU环境封闭，各项诊疗操作的手卫生管理缺乏来自外界或患者家属的有效监督，所有手卫生行为就靠医护人员的知识、态度来制约。手卫生是作为预防和控制医院感染的最重要措施之一，已被学者们所公认，尽管我国卫生行政部门已出台了医务人员的手消毒规范相关文件，但总体来看医护群体手卫生依从率仍偏低，多数在50%以下[1-2]。如何提高PICU医护人员手卫生行为以减少医院内获得性感染，本科室将此项目作为研究课题，尝试运用PDCA循环的质量管理模式，即通过计划、实施、检查、处理等四个环节来提高医护人员手卫生的知识、态度，从而提高手卫生行为即手卫生的依从性和正确率，以减少手细菌菌落总数，提高达标率来减少医院获得性感染率。

1 资料与方法

1.1项目设计：PDCA循环是一种标准化、程序化、科学化的基本管理方法，即通过计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action)四个阶段的管理，使工作质量呈现阶梯式上升[3]。按PDCA循环的质量管理模式进行干预，先调查我院PICU医护人员的手卫生依从性和手卫生细菌学检测达标率的现状，分析主要原因，再制定本科医务人员手卫生的干预计划，计划实施后调查数据再进行比较，了解成效、总结成果、反思教训，作为下一循环的基本数据，形成一定的管理标准，指导临床实践。本活动时间为2017年1月1日～2017年3月31日。

1.2干预对象：本科有护理人员20人，医师10人，医护人员共有30人。其中：高级职称6人，中级职称4人，初级及以下职称20人；本科以上学历24人，大专学历6人； 30岁以下21人，30岁以上9人。

1.3干预前预测

1.3.1手卫生依从率测定：手卫生是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。本课题主要观察医护人员洗手、卫生手消毒的次数。活动前采用单盲法、查看录像的方法来测定医护人员手卫生次数，课题组人员对每位研究对象连续观察2 h，但保证观察对象不受任何干扰；观察期为1周，观察时间选择在周一～周五8 Am～10 Am，记录研究对象在操作中实际手卫生次数和应该手卫生的标准次数，医护人员手卫生依从率=医护人员的实际手卫生次数/标准手卫生次数×100%。计算个人的依从率，再统计全科工作人员平均依从率。

1.3.2手卫生细菌学检测达标率测定：每次选取5个标本，以检测医护人员洗手、卫生手消毒的效果。采样方法是被检者五指并拢，用浸润无菌盐水的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦并转动棉拭子，涂擦2次，一只手涂擦面积为30 cm2，所取的细菌培养标本，及时送检以监测细菌菌落数。若细菌菌落总数≤10 cfu/cm2则为达标，反之，若细菌菌落总数≥10 cfu/cm2则为不达标。

1.4PDCA循环步骤

1.4.1计划(P阶段)：①现状调查： 干预前手卫生依从率测定结果显示，标准手卫生次数为1815次、实际手卫生次数为765次，依从率为42.15%；干预前手卫生细菌学检测达标率测定结果显示，检测25人次，达标14人次，不达标11人次，达标率为56.00%。依据调查提示我院PICU医护人员的依从率和达标率均处于低水平状态(卫生部要求的医务人员手卫生依从性≥95%、手卫生合格率≥95%)，亟待提高。②设定目标：要提高的重点为手卫生依从率和手卫生细菌学检测达标率。按可行性分析，拟定本组人员能力为70%，改善重点为手卫生知识占90.00%，按计算公式计算目标值，目标值=现况值+( 现况值×人员能力×改善重点)，依从率目标值= 42.15%+(42.15%×70%×90%)=68.70%，达标率目标值=56.00%+(56.00%×70%×90%)=91.28%。③分析原因：主要为医护人员对手卫生的认知缺乏，如大多数人会在下班前、饮水就餐前、如厕前后认真洗手,但在进行诊疗、护理时就会忽略，保护患者意识不强；多数人会在处理污物后、脱手套后执行手卫生，而在无菌操作(采血、注射、导尿等)前或两个无菌操作(如静脉输液、肌内注射等)之间，省略了手卫生这一环节，对5个重要的手卫生指征不熟悉；相当部分医护人员手卫生技术掌握较差，步骤简化、洗手时间不够，导致寄居于皮肤表层的细菌、微生物未被清除，造成细菌菌落超标；认识不足，意识不到细菌可以通过自己的双手在患者之间传播而造成交叉感染。④制定方案：针对当前主题的现状，集中讨论决定相关对策。首先，完善手卫生管理制度，制定了本科人员手卫生规范化培训计划，提高手卫生和标准预防知识。其次，优化手卫生设施，提供便捷的手卫生条件。再者，排班上人员合理安排，避免因为工作繁忙而忽略手卫生。

1.4.2实施(D阶段)：根据活动步骤，按制订的计划和时间表进行工作分工，定期组织手卫生活动，了解实施情况、工作进程，发现新问题再次改进，保证质量活动的持续进行。对策：①增强医护人员手卫生意识：开展广泛的培训，把手卫生作为新进入PICU病房的所有人员的上岗前培训和考核内容，将手卫生知识穿插在护理操作考核中，使他们了解手卫生在医疗护理操作中的重要性，提高手卫生意识。②提高认知，自觉养成洗手或手消毒的良好习惯。科内设立手卫生管理小组，每周组织科内人员学习半小时，讲解手卫生相关理论知识和手卫生“5个”时机，使人人知晓手卫生或手消毒的指征。③每月抽查手卫生的效果一次，测试医护人员洗手、卫生手消毒的效果，以确定护理结局。④把手卫生行为与行医道德联系一起，做到慎独。采用授课、讨论、录像、演示等多种形式学习，使手卫生成为自觉行为，指出医护人员的无菌观念和手卫生行为，可与个人情操联系一起，体现行医道德。⑤优化设施，提供手卫生便利。科内提供良好、便捷的洗手设施，洗手池安装感应式流水开关，水池边设有风干机和纸巾，在各治疗车和病床床头柜上均配备快速手消毒剂，方便医务人员做完操作后不便于洗手时，也可随时、随地进行手消毒。选用医护人员易于接受的手消毒剂，最好含有护肤成分、无刺激性、有芳香味。

1.4.3检查(C阶段)：活动期为3个月，活动结束后确认效果，观察PICU医护人员手卫生的依从率和达标率的变化，与活动前比较，了解成效，总结成果。

1.4.4处理(A阶段)：根据设定的目标与此循环的效果进行评价，总结经验，反思教训，将本结果作为下一循环的基本数据，形成一定的管理标准，指导临床实践。

1.5评价效果

1.5.1干预后医护人员手卫生依从率：标准手卫生次数为2 012次、实际手卫生次数为1 368次，依从率为67.99%。

1.5.2干预后医护人员手卫生依从率 检测25人次，达标22人次，不达标3人次，达标率为88.00%。

1.6统计学方法：所有数据采用SPSS20.0统计软件进行χ2检验，P<0.05为差异具有显著统计学意义，P<0.01为差异具有非常显著性统计学意义。

2 结果

2.1手卫生依从率变化：活动后医护人员的手卫生依从率较活动前明显提高，两组差异具有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2手卫生达标率变化：活动后医护人员的手卫生达标率较活动前明显提高，两组差异具有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1PDCA循环前后PICU医护人员手卫生依从率和达标率比较

项目手卫生次数实际手卫生次数标准手卫生次数 依从率(%)手卫生细菌学检测达标 检测达标率(%)活动前765181542.15142556.00活动后1368201267.99222588.00χ2值14.5320.59P值<0.01<0.01

3 讨论

3.1PDCA循环可提高PICU医护人员手卫生依从率和达标率：据报道[4]，对接触患者后的医生手细菌培养，结果显示每接触2例或3例患者的医生的手上40%带有沙雷氏菌，11%带有金黄色葡萄球菌。PICU内的患者均为儿童，机体免疫系统尚未成熟，免疫防御能力不高，加上重症监护病房内各种侵入性操作及大剂量抗菌药物的应用，使得感染铜绿假单胞菌的概率增加[5]。可见医院内获得性感染与不良的手卫生习惯密切相关。我院PICU工作人员相对少，患儿多。工作量大时医务人员的手污染是个十分严重的问题，如果手卫生不严格执行，就会增加交叉感染的发生率，甚至会引起医院感染的暴发，后果不堪设想。据干预前手卫生状况调查显示，手卫生依从率为42.15%，达标率为56.00%，说明PICU医护人员对手卫生的意识不高，未能正确认识到不良的手卫生所带来的严重后果，在繁忙的日常工作中没有认真执行手卫生，特别是抢救忙碌的情况下忽略手卫生。PDCA循环是1954年由美国质量管理专家戴明首先提出，PDCA循环是任何一项管理活动有效进行的基本方法。本课题通过充分调查结论提示，我院PICU医护人员的依从率和达标率均处于低水平状态，分析原因后针对人员手卫生意识不强、手卫生指征不熟悉、手卫生技术掌握较差等现状，制定了整改措施：完善制度、制定培训计划、优化设施、提供条件、充足人力、抽查效果等，实施拟定的计划。活动结束后检查效果，手卫生的依从率和达标率分别为67.99%和88.00%，活动前后比较差异有统计学意义(P<0.01)，如表1所示。同时惊喜地发现，活动后的指标非常接近设定的目标(依从率68.70%，达标率91.28%)，说明PDCA循环可有效地提高手卫生的依从率和达标率。

3.2PDCA循环过程形成的管理标准，可指导临床质量持续改进，提高质量水平：良好的手卫生依从性包括较高的执行率和进行手卫生时的正确率[3]。本课题活动模式是按PDCA工作程序进行，从现状调查开始选定主题，旨在提高手卫生行为，即依从率和达标率，并在PDCA循环过程中刷新了工作标准。如把手卫生作为新进入PICU病房的所有人员的上岗前培训和考核内容，将手卫生知识穿插在每项护理操作考核中；每周抽取半小时组织科内人员学习手卫生或手消毒的指征，使人人知晓并遵循；每月抽查手卫生的效果一次，以确定护理结局；每年考核医德医风，把手卫生行为与行医道德联系一起。把活动中形成的有关标准、规程、制度，纳入新的条例，作为今后的工作指南或经验借鉴，实现了手卫生管理从理论到实践、又从实践到理论的飞跃。

PDCA循环法是一种科学的管理方法，通过严格的规定及步骤的循环实施保证管理活动的质量[6]。本课题也证明，遵循PDCA循环程序,分析手卫生管理现状,找出影响手卫生依从性的根本原因,分析并予以解决,最后实现医务人员从思想意识到行为的转变,可有效地提高手卫生依从性和正确性，减少手细菌菌落总数，从而提高手卫生细菌学检测达标率，以减少医院内获得性感染。同时，开展PDCA循环过程中发现新问题，再制定新措施，在实践中不断循环、调整和优化所形成的有关标准、规程、制度，指导今后的工作，形成一个管理质量不断上升的持续改进局面。

[1] 车 莹.医务人员手卫生依从性现状及影响因素[J].当代护士，2012,11(中):12.

[2] 陈修文，万秋清，万小华，等.手卫生依从性对儿童呼吸机相关性肺炎发病率影响的研究[J].中国感染控制杂志，2015，14(3):178.

[3] 姜会芳,吴军芳,廖碧春.应用 PDCA循环提高医务人员手卫生依从性探讨[J].当代护士，2015,7(中旬刊):140.

[4] 丁欲晓,林晓琪,王梓娟，等.医护人员手卫生研究概况[J].全科护理，2017,15(10):1179.

[5] 班 俊.新生儿重症监护病房(PICU)医院感染流行病学分析及预防措施[J].中国现代药物应用，2014,8(1):64.

[6] 陈宏艳.PDCA循环在提高医院感染管理质量中的效果[J].国际护理学杂志，2017,36(9):1284.