不同频率的超声随访方案在胎儿期肾积水患儿随访的应用价值

郑伯禄，林 涛，林 珊，梁晓樱

(1.福建省福州儿童医院，福建 福州 350005；2.福州市妇幼保健院，福建 福州 350005)

先天性肾积水是以肾盂或肾盏扩张积水为特征的一组先天性肾脏发育畸形疾病。随着我国产前彩超技术的逐渐普及，越来越多的胎儿期肾积水在产前即被检出。既往各临床研究，没有明确的随访建议。本研究在2 327例产检孕妇中发现胎儿期中度肾积水65例，并进行严密随访胎儿肾积水的自然转归，旨在提供相关的临床数据，为治疗及随访方案的制定提供一定参考依据。

1 资料与方法

1.1研究对象：选择2013年7月～2016年3月在我院进行产检、住院的孕妇，产前超声检查诊断胎儿肾积水供65例74只肾，孕龄33～41周。平均年龄(25.7±6.3)岁，平均孕期(37.3±3.9)周。顺产40例，剖宫产25例。男43例，女22例。胎儿分娩1个月后，至福建省福州儿童医院随访彩超。72只肾脏，在分娩后第一周彩超结果均符合美国胎儿泌尿协会(SocietyforFetal Urology，SFU)Ⅲ级肾积水分级，(0级：无肾盂扩张；Ⅰ级：仅肾盂扩张；Ⅱ级：肾盂扩张，肾盏可见；Ⅲ级：肾盂肾盏均扩张；Ⅳ级：肾盂肾严重扩张，并伴有肾皮质变薄)。将65例肾积水患儿利用计算机随机生成数字，完全随机分配为两组，A组(严密随访组)33例，B组(普通随访组)32例。两组胎儿娩出后第一周，彩超测量肾盂前后径(anterior-posteriordiameter，APD)，均介于10～20 mm之间。随访过程中，假若需要手术，术前行静脉肾盂造影(IVP)+CT平扫、膀胱造影等检查；未手术患儿随访至2016年3月，观察记录积水的变化，手术患儿随访2～12个月，观察手术愈后情况。

1.2仪器与方法：福州妇幼保健院应用PHILIPS HD-11,探头C6-3，探头频率3.5 MHz。所有病例的声像图保存记录于电脑。常规检查胎儿各系统脏器有无异常，测量羊水深度，必要时测量羊水指数，然后沿脊柱两侧纵横扫描。福建省福州儿童医院应用：通用GE E-9，探头C1-6与ML6-15探头频率4.5 MHz。

参与随访的两组胎儿，均填写《肾积水随访调查表》，采用两种随访方式：A组(严密随访组)：在出生后第一周进行超声检查，之后第一年每隔三个月复查一次(3、6、9、12个月)，第二年每隔6个月复查一次(18、24个月)；B组(普通随访组)：第二组随访频率下降，在第一个月复查一次，之后每6个月复查一次(6、12、18、24个月)超声泌尿系检查，观察肾盂扩张APD的数值变化。如达到外科干预指征(APD增加>3 mm)，则进行IVP+CT平扫、膀胱造影的检查。手术方法：①Anderson-Hynes术(肾盂输尿管成形术)：患儿取平卧位，取患侧上腹部横切口，切开皮肤及各层肌肉，腹膜稍作分离，将腹膜推向对侧。分离肾周组织，寻找肾盂输尿管连接部梗阻处。用肾盂钳夹起肾盂壁，沿肾窦外1～2 cm切除扩张肾盂壁，并留出舌状瓣。切除梗阻输尿管至正常处：将其外侧缘剖开1 cm左右。向肾盂腔内引进蕈状导尿管和大小合适的硅胶导管。硅胶导管插向远端输尿管并注水，正式远端输尿管并无梗阻后行肾盂输尿管成形术。②Leadbetter术(输尿管膀胱再植术)：患儿取平卧位，耻骨联合上横切口，切开皮肤及皮下各层结构，将膀胱前壁腹膜反折向上推开。切开膀胱前壁，寻找患侧输尿管口。经输尿管口插入适当大小的导尿管，并缝合固定在输尿管口。沿输尿管口，做环形黏膜切口。游离输尿管末端约4～6 cm，并将游离的末端输尿管以缝合线作牵引缝合。用膀胱黏膜分离钳，向外上方做黏膜下潜行分离。切开潜行处膀胱黏膜和膀胱后壁肌层。用长弯钳经膀胱上方新切口，插入膀胱壁后进入原输尿管口部位。将已游离的输尿管末端从新切口牵出。用长弯钳经原输尿管口插入黏膜下隧道至膀胱上方新切口，牵引游离输尿管经黏膜下隧道从原输尿管口进入膀胱内。将输尿管末端与元输尿管口切开处，间断缝合。将膀胱上方切口的肌层与黏膜分别与植入的输尿管壁做间断缝合固定。经新形成输尿管口插入适当大小的硅胶管，引流输尿管，并用肠线可吸收线与输尿管口周围固定一针。植入蕈状导尿管，用可吸收线缝合膀胱黏膜肌层。分别缝合膀胱肌层和腹壁。术后常规应用抗生素3～5 d，并予补液、支持治疗。

1.3统计学方法：采用SPSS13.0统计软件，对两种随访方法病例的随访结果，采用多个样本率比较各组间好转与进展例数的差异。采用t检验，对比两组患儿接受外科手术时年龄的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

临床疗效分析：65例肾积水患儿，74只积水肾脏，单侧积水56例，双肾积水9例。其中左侧肾积水34例(45.95%)，右侧22例(29.73%),双侧18例(24.32%)；男性肾积水43例，女性22例。17例积水进展患儿接受外科手术干预，其中7例肾盂输尿管连接处狭窄，5例膀胱输尿管连接处狭窄，3例膀胱输尿管反流，1例迷走血管压迫肾盂输尿管连接处，1例后尿道瓣膜。胎儿娩出后，65例患儿首次监测APD平均数值(13.48±4.23)cm，其中A组：APD平均数值13.23±3.56；B组：APD平均数值14.03±2.12。APD介于10～15 mm之间，40例；介于15～20之间，25例。随访结果如下(表1)：随访进行过程中，病情恶化进展的患者均进行了外科手术治疗。多个样本率比较各组间好转与进展例数差异无统计学意义(P>0.05)。两组患儿自发好转共计48例，占总例数73.84%。两组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1两组患儿的随访结果[例(%)]

组别例数好转进展A组3325(75.76)9(27.27)B组3223(71.99)8(25.00)

3 讨论

胎儿期肾积水是小儿外科常见先天性泌尿系统畸形，多数胎儿期肾脏积水的患儿，在出生后积水会逐渐消失。但是，对于10 mm以上扩张，特别是15 mm以上肾盂扩张的胎儿应当重点监测[1]。本研究选取分娩后第一周监测APD介于10～20 mm之间的患儿，对这部分患者重点监测，可以及早的干预肾盂积水的进展，为临床提供了可能更适合的随访方案。

本组研究患者供65例，自发好转患儿占73.84%，与刘舸[2]、赵琦[3]等报道相符合。对于多数生理性肾积水自发消退的原因，猜测有：①产前产后胎儿肾血管阻力、肾小球滤过率以及肾小管浓缩能力的不同，导致胎儿尿了是产出后的4～8倍，高尿流量可导致机械性梗阻的假象；②胎儿输尿管相对狭小的腹腔明显冗长、迂曲，且胎儿输尿管顺应性良好，易造成扩张的表现。

本组患儿男性43例，女性22例，具有显著性别差异，提示男性先天性肾积水更加多发。可能与男性胎儿膀胱输尿管连接处更容易出现扭曲等解剖原因相关[4]。

本组研究左侧肾积水占45.95%，右侧29.73%，双侧肾积水占(24.32%)，提示先天性肾盂积水以单侧多见，且单侧在随访观察过程中好转率显著高于双侧。单侧肾盂积水病因以UPJO为多见。这些数据与谢向辉等报道基本吻合[5]。Koff等报道，104例婴儿肾积水，仅有7%的患儿需要手术治疗，与本研究差异较大[6]。可能是由于本组研究病历选择性将APD>10 mm的患儿列入研究导致。对于双侧肾积水，生后更应该积极随访监测，对于后尿道瓣膜等严重梗阻性疾病，需要外科及时介入才能挽救肾脏功能。

肾盂扩张前后径APD一直以来是评价肾盂积水严重程度与外科手术干预的良好数据。Woodward等报道肾盂积水的预后与APD密切相关[7]。APD<10 mm的患儿，随访过程无泌尿系感染病史。APD介于10～15 mm之间的患儿23%需要抗感染；APD介于15～20 mm之间的患儿64%需要抗感染和/或外科手术治疗。随着肾盂扩张程度越严重，产后疾病诊断率与外科手术干预指征越强。本研究的数据与Woodward看法一致。结合两组外科手术干预时年龄差异，A组[(6.8±2.3)个月]显著较B组[(10.79±1.89)个月]要更早，因此严密的监测APD于10～20 mm之间的患儿有重要意义。同时，更早进行外科干预的A组，在术后APD改变比率更大(A组52% vs B组37.5%)，有着更好的恢复效果。在患儿术后的随访过程中，家属能够更加直观从随访彩超数据上得到的改善，从而获得更好的医患沟通。相比较在胎儿娩出后尽早的进行手术治疗，近年来，也有报道采用胎儿镜对肾盂积水进行产前外科干预的案例。Morris进行系统性回顾分析了66篇报道，认为仅有少部分的文献支持采用胎儿镜作为治疗性手段干预先天性下尿路梗阻[8]。同时，这些有限的文献证据支持力度也很低。考虑到胎儿镜的巨大风险以及严格的治疗指征与范围，目前胎儿镜治疗肾积水依然是试验性的干预措施。

综上所述，对于肾盂积水的患儿应当依据APD测量数值，采用梯度随访监测的方法。APD介于10～15 mm可以采用半年监测一次泌尿系彩超的方式，而对于APD介于15～20 mm应当采用更加严密的3个月监测一次彩超，数值稳定3次，再延长至半年监测一次彩超的方案，方能尽早的干预肾功能的恶化。

[1] 董 娟，单瑞芹，杨秋红.胎儿肾积水的诊断和预后影响因素研究[J].现代妇产科进展，2009，18(3)：165.

[2] 刘 舸,刘 鑫,杨 屹,等.胎儿期肾积水的长期随访和治疗 [J].中华小儿外科杂志，2011，32(11)：840.

[3] 赵 琦，王常林，杨 屹.小儿先天性肾积水术后远期疗效的观察[J].中国医科大学学报，2009，38(6)：470.

[4] 王天喜，卢建路，闫河峰，等.超声引导经皮穿刺肾造瘘术治疗肾积水的临床分析[J].吉林医学，2014,35(12):2585.

[5] 谢向辉，黄澄如，孙 宁,等.小儿先天性肾盂输尿管连接部梗阻诊治265例[J].临床小儿外科杂志，2008，7(6)：39.

[6] KOFF S A，CAMPBELL K D.The nonoperative management of unilateral neonatal hydronephrosis：natural history of poorly functioning kidneys[J].The Journal of urology，1994，152(2 Pt 2)：593.

[7] WOODWARD M，FRANK D.Postnatal management of antenatal hydronephrosis[J].BJU international，2002，89(2)：149.

[8] MORRIS R K，RUANO R，KILBY M D.Effectiveness of fetal cystoscopy as a diagnostic and therapeutic intervention for lower urinary tract obstruction：a systematic review[J].Ultrasound in obstetrics & gynecology：the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，2011，37(6)：629.