阴道镜引导下活检联合宫颈管搔刮在子宫颈病变诊断中的应用

应洁瑜

（昆山市第三人民医院妇产科，江苏 苏州 215300）

宫颈癌是世界女性第三大常见恶性肿瘤，今年有年轻化趋势，目前其死亡率仍居世界首位。目前通常采用“三阶梯”诊断步骤，即细胞学-阴道镜-组织学检查[1]。组织学检查结果是确诊依据，是宫颈癌防治的一个关键环节，多以阴道镜下宫颈活检组织病理诊断为金标准。阴道镜直视下宫颈活检是临床诊断CIN最常用的方法，曾被认为是金标准，但目前有文献报道，阴道镜直视下宫颈活检诊断CIN的准确性尚不十分理想[2]，与宫颈环形电切术检查结果相比，容易出现低诊断和诊断过度情况[3]。本院通阴道镜引导下宫颈活检联合宫颈管搔刮病理对宫颈病变进行诊断，可提高其准确率，避免及减少低诊断及诊断过度情况的出现。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年9月至2017年9月，我院阴道镜下活检病例共300例，2015年10月～2017年9月325例阴道镜引导活检联合宫颈管搔刮病例325例，对照组CIN病例88例，观察组114例均进行宫颈环切术（LEEP刀），患者年龄21～65岁，平均（35±7）岁，两组年龄无统计学差异，所有标本送病理检查。

1.2 方法

1.2.1 阴道镜检查指征

①宫颈严重糜烂外翻或宫颈赘生物；②血性白带或接触性出血，经治疗无好转者；③宫颈液基薄层细胞学检查（TCT）提示不典型鳞状细胞以上病变者；④HPV高危阳性者；⑤宫颈刮片提示巴氏Ⅲ级以上者；⑥高度怀疑宫颈癌患者；⑦阴道排液者；⑧有宫颈癌家族史，入选患者均为非妊娠期、无子宫全切除术、既往未行阴道镜检查者。仪器使用电子阴道镜，对采集图片及文字资料进行管理。

1.2.2 阴道镜下宫颈活检及宫颈管搔刮方法

阴道镜检查应在患者月经干净后3～7日进行，检查前3日禁止发生性生活，禁止冲洗阴道、上药，如有急性炎症，进行阴道镜检查前应治疗炎症[7]，患者取截石位，观察顺序由外向内，先观察外阴道，再至宫颈，窥阴器充分暴露宫颈，将阴道镜的截物镜距病灶20～40厘米处，调节好焦距及放大倍数，用长棉签拭去宫颈分泌物，肉眼观察宫颈有无溃疡，赘生物，出血等病变，随后用5%冰醋酸涂于宫颈表面进行醋酸试验，观察有无白斑，醋白上皮，镶嵌，点状血管，异形血管，异常腺开口等病变，然后用复方碘涂于宫颈表面，进一步观察病变的部位，可疑部位进行宫颈活检及宫颈管内膜搔刮，分别送病理学检查。

1.2.3 CIN的诊断标准

本次研究使用阴道镜图像特征标准进行诊断[8]，具体的诊断标准为：①慢性宫颈炎的诊断标准为：宫颈上皮组织应用醋酸后呈浅白色半透明状，且无血管异型；②宫颈湿疣的诊断标准为：宫颈上皮组织应用醋酸后呈白色菜花样；③Ⅰ级宫颈上皮内瘤变的诊断特征为：宫颈上皮应用醋酸后呈浅而淡的白色病变；④Ⅱ级宫颈上皮内瘤变的诊断特征为：宫颈上皮应用醋酸后呈厚白色，且边界明显；⑤Ⅲ级宫颈上皮内瘤变的诊断特征为：宫颈上皮应用醋酸后呈白色或黄色，且表面出现不规则的肿物；⑥浸润癌的诊断特征为：宫颈内血管出现异型、有脑回样改变。

1.2.4 宫颈电环切除术（LEEP）方法

采取妇科专用高频电凝刀，根据阴道镜活检定位病变范围，选择环形或锥形电极进行手术。用复方碘涂于宫颈表面，距碘不染色区外缘5 MM处进行环切，切除病变送病检，以评估宫颈LEEP刀术前病理诊断与术后病理诊断的符合率，同时起到治疗的作用。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 阴道镜下活检病理结果

对照组阴道镜下宫颈活检病例共300例，其中宫颈炎症213例，CINI52例，CINII18例。CINIII10例，尖锐湿疣5例，宫颈浸润癌2例，观察组阴道镜下宫颈活检及颈管搔刮病例共325例，其中宫颈炎症205例，CINI63例，CINII34例。CINIII17例，尖锐湿疣2例，宫颈浸润癌4例。

2.2 阴道镜拟诊结果

对照组300例阴道镜拟诊：其中阴道镜诊断CINI，CINII，CINIII与组织病理学结果对照准确率分别为78.85%，77.78%，80%，阴道镜诊断与组织病理符合率85.67%。观察组325例阴道镜拟诊：其中阴道镜诊断CINI，CINII，CINIII与组织病理学结果对照准确率分别为71.43%，73.52%，70.59%，阴道镜诊断与组织病理符合率75.69%。两组阴道镜诊断与组织病理符合率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、2。

表1 对照组300例阴道镜拟诊宫颈病变与病理诊断的对比

表2 观察组325例阴道镜拟诊宫颈病变与病理诊断的对比

2.3 CIN阴道镜病理诊断与LEEP刀术后病理比较

对照组CIN80例与观察组114例均行宫颈LEEP刀手术，比较两组组织病理诊断与LEEP刀术后病理符合率，见表3及表4。

表3 对照组CIN阴道镜病理诊断与LEEP刀术后病理比较

表4 观察组CIN阴道镜病理诊断与LEEP刀术后病理比较

对照组80例阴道镜下活检CIN患者中，LEEP刀术后诊断与术前诊断一致者占47.5%（38/80），术后诊断减轻者占22.5%（18/80），术后诊断加重者占30%（24/80），观察组114例阴道镜下活检及颈管搔刮病理CIN患者中，LEEP刀术后诊断与术前诊断一致者占83.33%（95/114），术后诊断减轻者占13.16%（15/114），术后诊断加重者占3.50%（4/114）。两组诊断结果比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

CIN是宫颈癌的癌前病变，但CIN不一定均发展为宫颈癌。CIN的自然病程可能有3种结局[4-5]，即病变消退，维持不变和病情进展。CIN发展为浸润癌总的风险率15%[6]，而CINIII发展为浸润癌的危险则高达46.5倍，明确地提示早诊早治的重要性。

通过比较对照组与观察组CIN阴道镜病理诊断与LEEP刀术后病理结果发现，对照组LEEP刀术后诊断与术前诊断一致者占47.5%（38/80），术后诊断减轻者占22.5%（18/80），术后诊断加重者占30%（24/80），观察组LEEP刀术后诊断与术前诊断一致者占83.33%（95/114），术后诊断减轻者占13.16%（15/114），术后诊断加重者占3.50%（4/114）对于术后病理级别升高，可能因为宫颈病变为不连续，单点活检就存在一定的漏诊率。通过两组比较，我们不难发现观察组在阴道镜引导下宫颈活检联合宫颈管搔刮病理准确率较高，漏诊率较低，因此，阴道镜下引导下宫颈活检联合宫颈管搔刮可以提高宫颈癌前病变的诊断准确率，减少漏诊率。

综上所述，对于细胞学检查提示异常，高危HPV阳性，有宫颈癌家族史等异常患者，可以阴道镜引导活检（CDB）联合宫颈管搔刮可以提高宫颈癌前病变的诊断准确率，减少漏诊率，对于下一步治疗起到重要的指导作用，值得临床应用。

[1] 曹树军,钱金风,朱 凌,等.宫颈锥切术对阴道镜检查临床应用的再评价[J].中国妇幼保健,2008,23(17):2435-2438.

[2] 钱 敏,尤志学,姚芳芳,等.阴道镜下宫颈活检诊断CIN l中漏诊CIN2及以上病变的分析[J].中国妇产科临床杂志,2013,14(5):403-405.

[3] 吕卫国,沈源明,叶 枫,等.阴道镜直视下活检诊断宫颈上皮内瘤变准确性的评价[J].中华医学杂志,2006,86(5):303-306.

[4] 王 彬,陈凤娴,杨 君.阴道镜下宫颈活检在诊断宫颈上皮内瘤变中的价值[J].重庆医科大学学报,33(9):1136-1140.

[5] 刘 红.阴道镜筛查宫颈病变的临床价值[J].中国社区医师,2012,14(25):244-245.

[6] 曾令珊.阴道镜检查在诊断宫颈病变中的临床价值[J].齐齐哈尔医学院学报,2012,33(12):1595.