正中入路可视硬性喉镜辅助气管插管在肥胖患者中的应用

龚 洁，张雪卫，沈 浩，高 涵，郭 颖，霍修林，王 博，曹江北，王恒林

解放军总医院 麻醉手术中心，北京 100853

肥胖的患病率在全球范围内均有所增加[1]。体质量指数 (body mass index，BMI)18.5 ～ 25被定义为正常，BMI 25 ～ 30为超重，BMI≥30为肥胖。与非肥胖患者相比，肥胖患者的气道管理更具挑战性[2]。因其功能残气量、胸肺顺应性降低，过度增生的咽旁组织导致上气道阻力增加，即使在麻醉前进行了充分的预氧化，肥胖患者在呼吸暂停期间也可能迅速出现低氧血症[3]。同时，由于肥胖患者面颈部周围脂肪组织的堆积，面罩通气也可能变得更加困难[2]。因此，在短时间内高效地完成气管插管对肥胖患者的气道安全具有更加重要的意义。可视硬性喉镜是在普通硬镜的基础上，增加了彩色的视频系统，在辅助气管内插管的同时提供清晰、连续及放大的呼吸道图像[4]。有研究已描述普通硬镜在正常气道患者、阻塞性气道肿瘤患者、预期和未预期的困难气道患者以及直接喉镜插管失败患者中的应用[5]。本文探讨可视硬性喉镜气管插管在肥胖患者中应用的安全性。

对象和方法

1 研究对象 本研究已通过本院医学伦理委员会批准(S2016-032-02)，选择2017年3 - 9月于本院行择期全麻手术ASAⅠ ～ Ⅲ级，需行经口气管插管的成年患者，并与患者和家属签署知情同意书，肥胖组(BMI≥30)与非肥胖组(BMI＜30)各纳入60例。排除标准：1)有哮喘病史或急性上呼吸道感染；2)由于其他原因不适合单腔气管插管全麻；3)明确困难气道需要采用健忘镇痛慢诱。

2 术前困难气道的评估 手术前1 d，对患者进行访视，记录患者姓名、性别、年龄、身高、体质量、住院号等基本信息。根据文献[6]进行以下指标的观察与测量。1)颈围：经颈后第7颈椎上缘、前面喉结下方所测量的围度。2)甲颏间距：头伸展位时甲状软骨切迹至下颏尖端的距离。3)张口度：最大张口时上下门齿间距。4)改良Mallampati分级：患者取坐位正对麻醉医生，用力张口伸舌至最大限度，根据看到的咽部结构进行分级；Ⅰ级可见软腭、咽腭弓、腭垂，Ⅱ级可见软腭、咽腭弓，腭垂部分被舌体遮挡，Ⅲ级仅可见软腭，Ⅳ级软腭不可见。5)齿前突：患者上颚的门齿倾斜覆于下颚门齿之上。6)上唇咬合实验：Ⅰ级，下切牙可咬上唇，并可超过上唇线；Ⅱ级，下切牙可咬上唇，但不可超过上唇线；Ⅲ级，下切牙咬不到上唇。7)是否打鼾。8)是否为小下颌：颌面组织向后上方缩进，下颌骨及升支发育不良，比正常人短小。

3 插管前准备 在气管插管操作前，连接可视硬性喉镜(TRS-K2 16201266优亿公司)的镜头和镜体并打开显示器，确认内镜光源亮度和显示器图像显示正常；将镜体远端曲度保持在45°左右，适量利多卡因乳膏涂于气管导管表面，发挥润滑气管导管和表面麻醉作用；固定气管导管，使镜头与气管导管侧孔近端齐平(镜头与气管导管尖端相距约1 cm)，防止口腔分泌物或血液污染镜头，保证良好视野的同时减少对组织的损伤。

4 麻醉诱导 所有患者术前禁食12 h，禁饮8 h。麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg。进入手术室后常规开放外周静脉补液，多功能监测仪监测心电图、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、心率和血压。静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg[其体质量按矫正值计算，即理想体质量+(0.4×超出体质量)]进行麻醉诱导。待患者意识消失后以6 L/min纯氧，面罩加压通气2 min后进行气管插管。

5 正中入路法可视硬性喉镜辅助气管内插管 分为三步完成，即寻找会厌、绕会厌和气管内插管。操作过程中使患者头部置于“嗅物位(Magill位)”的位置，若尝试3次之后仍未成功绕过会厌显露声门，则需请助手辅助托起下颌之后继续尝试，具体操作方法参照文献[4]。若在助手辅助托起下颌后经多次尝试仍无法成功绕过会厌显露声门，可在调整镜体远端曲度后再次尝试。本研究中的气管插管操作均由1名熟练掌握正中入路优亿可视硬性喉镜辅助气管插管的高年资麻醉医生完成。

6 统计学分析 样本量的计算参照之前对于直接喉镜应用于肥胖患者的研究[7]，取成功率差异为17%、α=0.05、(1-β)=0.80计算，每组的样本量为57例。采用SPSS22.0统计学软件进行统计分析，计量资料以-x±s表示，两组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组一般资料比较Tab. 1 Comparison of clinical data between two groups

结 果

1 两组一般资料比较 本研究纳入了60例肥胖患者和60例非肥胖患者，两组年龄、性别、甲颏间距、张口度、小下颌、门齿前突、上唇咬合实验分级等差异无统计学意义(P＞0.05)，由于BMI的影响，两组打鼾、颈围、改良Mallampati分级差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2 两组插管难易程度比较 两组首次插管成功率均为98%，均出现1例首次插管失败。首次插管失败的患者，在调整喉镜角度后，第2次插管成功。肥胖组与对照组需要助手辅助的频率(33% vs 30%，P=0.690)和插管时间 [(28±14) s vs (26±13) s，P=0.062]差异均无统计学意义。见表2。

表2 两组插管难易程度比较Tab. 2 Comparison of intubation difficulty between the two groups

讨 论

手术中不良的麻醉事件通常与气道管理有关[8]。相比于非肥胖患者，困难气管插管在肥胖患者中更为常见[9]。据报道，使用直接喉镜进行气管插管，插管困难发生率为1% ～ 4%。而肥胖患者因脂肪组织在其咽部堆积使咽腔变得狭窄，导致直接喉镜操作时声门显露困难，困难喉镜检查的风险增加[10-12]，气管插管困难发生率为13.2%[13]，困难气道是肥胖患者围术期发病和死亡的主要因素[14]。此外随着插管次数的增多，对患者的损伤也随之增加，更容易引起操作相关的并发症[15]。可视硬性喉镜最初就是为解决困难气管插管而研发，它结合了纤维支气管镜和光棒的特征，包括镜干、短手柄和彩色显示器3个部分，操作者可以通过显示器直接观察到声门裂与气管环结构，减少食管插管的发生率。与直接喉镜相比，它具有声门显露明显、对口腔及黏膜损伤较小、插管前后血流动力学稳定、插管迅速、术后并发症发生率较低等优点[4]。与纤维支气管镜相比，可视硬性喉镜具有操作简单、培训周期较短、价格便宜等优点，操作者的学习曲线在20次插管后显著改善[8]。因此，可视硬性喉镜越来越多地应用于困难气道患者与普通患者的气管插管。对于直接喉镜气管插管，有研究表明，Mallampati分级Ⅲ、Ⅳ级是肥胖患者难以插管的唯一独立危险因素[9]。甲颏间距的减小、颈围的增加也与困难气管插管有关[7]。有研究表明，困难气管插管男性比女性更常见[16]，选择清醒下纤维支气管镜插管的患者主要为男性[3]。BMI是男性人群中困难气管插管的可靠预测因子[17]。

在本研究中，与对照组相比，改良Mallampati分级Ⅲ、Ⅳ级在肥胖组中占有更高的比例，这与以前报道的数据相似[1]。同时，由于肥胖患者咽腔与颈部的脂肪堆积，肥胖患者较非肥胖患者更易出现打鼾(P=0.034)、颈围增加(P=0.017)。相比于对照组，虽然肥胖组需要助手辅助的频率有所增加(30% vs 33%)，但差异无统计学意义(P=0.690)，两组患者的插管时间[(26±13) s vs (28±14) s]差异同样无统计学意义(P=0.062)，说明肥胖不会增加正中入路优亿可视硬性喉镜辅助气管插管的难度。

该结果与直接喉镜在肥胖患者中气管插管困难发生率较高的结论不同，可能是因为直接喉镜气管插管成功的关键在于声门的显露，而肥胖患者因其口咽部组织增生，导致声门显露困难，相比于非肥胖患者更容易出现插管困难。而可视硬性喉镜气管插管的关键在于会厌的显露，因其镜体为S形的管状结构，且具有可视性，增生的咽部组织对会厌显露的影响较小，因此与非肥胖患者相比，肥胖患者采用正中入路可视硬性喉镜辅助气管插管的难度不会增加。两组均出现约30%的患者需要助手辅助完成气管插管。我们观察发现，该类患者的会厌与咽后壁的空间较小，但经助手辅助托起下颌后，会厌与咽后壁的空间增大，有利于镜体成功绕过会厌显露声门，从而顺利完成气管插管。首次插管失败的患者在调整镜体远端曲度后顺利完成气管插管，可能是由于其声门位置较高所致，与肥胖无关。

可视喉镜辅助气管内插管方法包括正中入路、嘴角入路及观察光斑等方法[4]。因正中入路的标准化操作具有重复性好、学习曲线短等特点，我们采用正中入路可视硬性喉镜辅助气管插管，为新手应用该方法提供临床指导。因可视设备的视野易受口咽分泌物的影响，我们在麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg以减少口咽分泌物，并将镜头固定在气管导管侧孔近端防止口腔分泌物或血液污染镜头，保证良好的视野。

本研究存在一定局限性。因为麻醉医生可以直接通过肉眼观察患者是否肥胖，所以无法采用盲法。另外，患者对自己是否打鼾的认知可能存在偏差，患者打鼾的严重程度可能会有所不同，观察者对患者是否存在门齿前突及小下颌的评判具有一定的主观性。此外，由于仅接受神经肌肉阻滞的患者被纳入研究，将具有明确困难气道采用健忘镇痛慢诱导的患者排除在外，可能会对研究结果的准确性造成一定的误差。本研究中困难插管的发生率太低，无法得出任何明显的结论。鉴于我们研究中病态肥胖患者的数量相对较少，所以需要较大样本量的研究以确认在该患者群体中的观察结果，对于该类患者宜采用健忘镇痛慢诱导插管，这样既可减少患者因插管时间过长而引起低氧血症的可能，又容易根据气流方向寻找声门，提高困难气道气管插管的成功率[18]。

综上，与非肥胖患者相比，肥胖患者更易出现打鼾、颈围增加、改良Mallampati分级较高，但两组患者的首次插管成功率相同，且在是否需要助手辅助与插管时间方面的差异均无统计学意义。由此我们推测，肥胖不会增加正中入路可视硬性喉镜气管插管的难度，正中入路可视硬性喉镜辅助气管插管应用于肥胖患者可能具有一定的安全性与可行性。

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本刊对来稿中统计学符号书写要求

本刊常用统计学符号书写要求如下：

样本的算术平均数用英文小写-x，不用大写-X，也不用Mean，标准差用英文小写s，不用SD。标准误用英文小写S-x，不用SE也不用standard error。t检验用英文小写t。F检验用英文大写F。卡方检验用希文小写χ2。相关系数用英文小写r。样本数用英文小写n。概率用英文大写P。