保留左结肠动脉3D腹腔镜直肠癌根治术的围术期指标观察

李松岩，宋林杰，那兴邦，李宇轩，胡子龙，张红亮，杜晓辉

1解放军总医院 普通外科，北京 100853；2盘锦市中心医院 普通外科，辽宁盘锦 124000

直肠癌是常见的下消化道恶性疾病之一，手术切除是直肠癌最有效的治疗方式，而吻合口血运情况是决定消化道重建成功与否最主要因素之一。以往直肠癌手术多在肠系膜下动脉根部高位结扎该动脉，不保留左结肠动脉。随着腔镜技术的提高，特别是3D腹腔镜辅助技术在直肠癌根治术领域的应用，简化了解剖肠系膜下动脉各个分支这一步骤，使得保留左结肠动脉、低位结扎肠系膜下动脉各分支这一术式得到广泛的应用，并取得了较好的效果。本研究将解放军总医院普通外科近2年行3D腹腔镜辅助保留左结肠动脉的直肠前切除术围术期情况报告如下。

资料和方法

1 资料 研究纳入2015年1月- 2017年1月于解放军总医院普通外科住院的直肠癌患者110例，均行3D腹腔镜辅助直肠癌根治术，且经肠镜活检病理证实为直肠癌。纳入标准：年龄30 ～ 75周岁，体质量指数(body mass index，BMI)＜30，肿瘤下缘距肛缘≥6 cm；排除标准：术前肠梗阻及肠穿孔，肝、肺、腹腔种植等远处转移。研究对象根据术式不同分为观察组(55例，行保留左结肠动脉的3D腹腔镜辅助直肠前切除术)和对照组(60例，行于肠系膜下动脉根部结扎切断，不保留左结肠动脉的3D腹腔镜辅助直肠前切除术)。

2 手术方法 气管插管全麻成功后取头低足高截石位，于脐上建立人工气腹(气腹压维持在12 mmHg左右)(1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm Trocar为观察孔，左侧腹部分别置入两个5 mm Trocar，右侧下腹部分别置入5 mm Trocar和12 mm Trocar，进镜后进行常规探查。将乙状结肠牵向左上方，显露乙状结肠系膜与后腹膜，用超声刀在骶骨胛水平切开交界线处后腹膜，沿神经表面向上解剖直达肠系膜下动脉根部。在乙状结肠系膜后方沿Gerota's筋膜与Toldt's筋膜间隙向外侧游离，显露左输尿管及其外侧的生殖血管，充分游离降结肠和乙状结肠系膜。观察组在肠系膜下动脉根部用超声刀非工作面充分游离血管根部，分别显露左结肠动脉、乙状结肠动脉各个分支及直肠上动脉，清扫血管周围淋巴和脂肪组织，保留左结肠动脉，并在其分叉以远处切断肠系膜下动脉，沿左结肠动脉降支切断降结肠系膜，保留结肠边缘血管弓。对照组于肠系膜下动脉根部外侧解剖出肠系膜下静脉，并清扫其周围脂肪和淋巴结至左结肠动脉降支水平，不保留左结肠动脉组直接在肠系膜下动脉根部高位结扎并切断血管，其余步骤均相同，均严格按腹腔镜辅助直肠癌全直肠系膜切除术方法进行。根治性切除肿瘤后，保证近端肠管无张力的情况下至耻骨联合，选用适当型号的管状吻合器，充分扩肛后经过肛门行端端吻合，完成消化道重建。镜下完成吻合后，细心观察吻合口肠管的颜色，如肠管血运欠佳或吻合口张力过大，则术中行末端回肠预防性造口术。

3 观察指标 比较两组手术时间、术中出血量等术中指标，及术后排气时间、进食流质食物时间、住院时间、淋巴结清扫数目及并发症发生率等围术期指标，以判定保留左结肠动脉的3D腹腔镜辅助直肠癌根治术的围术期疗效。

4 统计学处理 采用SPSS22.0统计软件进行数据分析。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 一般资料 观察组与对照组基线资料的差异无统计学意义。见表1。

2 手术结果 对比研究发现，观察组手术时间较对照组稍长，术中出血量较对照组多，但无统计学差异(P均＞0.05)；观察组预防性末端回肠造瘘数、进食流质食物时间、术后排气时间、住院时间均少于对照组，差异均有统计学意义(P均＜0.05)。观察组肠系膜下动脉根部淋巴结清扫数少于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两组直肠癌患者基线资料比较Tab. 1 Comparison of basic and clinical characteristics between the two groups

表2 观察组与对照组手术效果及近期疗效比较Tab. 2 Comparison of preoperative indexes and clinical outcomes between the two groups

讨 论

研究表明，随着肿瘤浸润深度的增加，肠系膜下动脉根部淋巴结转移的发生率逐渐增高，二者呈正相关[1-2]，国外Chin等报道为0(pT1)、1.0%(pT2)、2.6%(pT3)和 4.3%(pT4)[3-4]。手术治疗是直肠癌治疗的最有效方法，肠系膜下动脉淋巴结清扫是否彻底直接影响到手术的远期效果。在直肠癌前切除术过程中，关于处理肠系膜下动脉时是否保留左结肠动脉争论已久[5]。部分学者认为，若在肠系膜下动脉根部处理血管时不保留左结肠动脉，可使手术操作过程变得简洁易行，既能较大程度地松解组织降低吻合口张力，又可以完整地清除肠系膜下动脉根部淋巴结。宋新明等[6]对国内外乙状结肠癌及直肠癌术中是否高位结扎肠系膜下动脉的研究资料进行汇总分析，认为高位结扎肠系膜下动脉较低位结扎可以切除更多肠系膜下动脉根部淋巴结，可能会提高乙状结肠癌及直肠癌患者术后5年生存率。另有学者认为，保留左结肠动脉可保障远端肠管的血运，利于患者早期胃肠功能的恢复。从解剖学角度理解，结肠的血供直接来源于边缘动脉弓，而边缘动脉弓即是连接各主要结肠动脉的通道。研究表明，边缘动脉弓的完整性、通畅性和灌注性是影响肠管血运好坏、决定肠管存活与否的关键所在[5]。在手术过程中只要保证边缘动脉弓不受到损伤，即便结扎1 ～ 2支结肠动脉，也不会导致相应肠襻供血不足，更不会使肠管因缺血发生坏死。Riolan血管弓是由结肠中动脉发出，沿十二指肠空肠曲左侧下行，后与左结肠动脉升支吻合构成，此血管弓较边缘动脉细，不直接发出血管供应肠壁，只起到连接肠系膜上下动脉的桥接作用[7]。Riolan血管弓的存在对改善结肠血运的侧支循环有帮助，而统计数据显示，国人此血管弓的存在率极低，仅为5.5%[8]。对于吻合薄弱或吻合缺如的患者，倘若术中不保留左结肠动脉，直接在高位结扎肠系膜下动脉，远端降结肠或乙状结肠的肠管血运将会受到影响，Riolan血管弓缺失，侧支循环得不到代偿改善，发生缺血性肠坏死的可能性将会大大增加。因此，诸多研究报道提示，术中如果高位结扎肠系膜下动脉，势必会影响到受左结肠动脉终末支支配的降结肠的血供情况，从而引起吻合口漏的发生[9]。吻合口漏是直肠癌前切除术后的常见并发症之一，其发生率为0.5% ～ 30%[10]。

从操作层面上来讲，保留左结肠动脉组虽然在对肠系膜下动脉的处理上较不保留左结肠动脉组略显复杂，但保留左结肠动脉保障了近端肠管的血运，相对于不保留左结肠动脉的术式，很少需加做末端回肠造口[11]。从术中出血量及手术时间上进行对比，观察组与对照组具有同等的安全性。术后观察组患者排气时间、进食流质时间、住院时间均少于对照组，说明保留左结肠动脉的直肠前切除术有利于术后早期恢复[12]。在3D腹腔镜辅助视野下，术中仔细解剖肠系膜下动脉及其分支，保留左结肠动脉，小心剔除肠系膜下动脉起始部到左结肠动脉起始部之间的淋巴脂肪组织，即可实现彻底清扫肠系膜下动脉根部区域淋巴结的目的[13]。本研究术后病理结果显示，保留左结肠动脉组肠系膜下动脉根部淋巴结清扫数目虽少于不保留左结肠动脉组，但差异无统计学意义。受限于样本量较少与长期随访资料的缺失，淋巴结获取数上的差异是否会影响远期癌症的转移复发、保留左结肠动脉是否能使患者远期生存收益尚待研究。

综上所述，对于直肠癌患者，术中保留左结肠动脉，具有与高位结扎肠系膜下动脉同等的安全性，可有效地保障远端肠管血供，加速肠道功能的恢复，降低预防性回肠末端造瘘和吻合口瘘发生的概率，并且可有效地清扫肠系膜下动脉根部淋巴结。同时，在直肠癌前切除术过程中，重建消化道之前要确保近端肠管能够无张力自然下垂且末端肠管血运良好[14-15]。对于有高危因素的患者，必要时可游离至结肠脾区，或者加做保护性末端回肠造瘘，旷置吻合口，可以有效减少吻合口瘘的发生[16-18]。本研究未对疗效进行探讨，因此保留左结肠动脉的直肠前切除术近远期疗效仍需增加样本容量减少偏倚加以验证。

1 赵波. 结直肠癌危险因素及临床流行病学特征的调查与分析［D］. 南宁 ： 广西医科大学， 2013.

2 崔纪丽， 侯志超， 刘玉， 等. 食管癌患者肿瘤最长径与浸润深度和淋巴结转移的关系及其对生存期的影响［J］. 肿瘤防治研究，2014， 41（3）： 214-220.

3 赵忠新， 钟武， 张磊昌， 等. 直肠癌治疗新进展［J］. 结直肠肛门外科， 2014， 20（2）： 150-152.

4 王大广， 张洋， 何亮， 等. 腹腔镜保留左半结肠血管的直肠癌第3站淋巴结清扫术［J］. 中华消化外科杂志， 2014， 13（7）：575-577.

5 Hinoi T， Okajima M， Shimomura M， et al. Effect of left colonic artery preservation on anastomotic leakage in laparoscopic anterior resection for middle and low rectal cancer［J］. World J Surg， 2013， 37（12）：2935-2943.

6 宋新明， 陈志辉， 陈仕才， 等. 直肠癌侧方淋巴结清扫意义的meta 分析［J］. 结直肠肛门外科， 2009， 15（4）： 217-220.

7 于爱军， 谢海艇， 崔龙， 等. 腹腔镜与开腹全直肠系膜切除术后吻合口漏发生率的meta分析［J］. 中国微创外科杂志， 2013，13（8）： 724-728.

8 渠浩， 杜燕夫， 李敏哲， 等. 腹腔镜直肠乙状结肠手术中近端肠管血运障碍的原因分析（附17例报告）［J］. 中国微创外科杂志，2014， 14（5）： 458-460.

9 杜燕夫， 渠浩. 肠系膜下动脉不同的分支和变异在直肠癌根治术中的临床意义［J］. 中华结直肠疾病电子杂志， 2015， 4（5）：474-477.

10 肖亮， 牟肖霖. 肠系膜动脉疾病CT血管成像诊断［J］. 中国实用外科杂志， 2013， 33（12）： 1002-1006.

11 张明庆， 张锡朋. 腹腔镜直肠癌前切除术术中吻合口相关并发症及处理［J］. 医学理论与实践， 2015， 28（7）： 899-901.

12 Ellebæk M， Qvist N. Early detection and the prevention of serious complications of anastomotic leakage in rectal cancer surgery［J］.Tech Coloproctol， 2014， 18（1）： 1-2.

13 耿加敏. 低位直肠癌腹腔镜与开腹根治术术后近期效果比较［D］. 乌鲁木齐： 新疆医科大学， 2013.

14 李洪琦. 腹腔镜Dixon术中高位结扎肠系膜下动脉后吻合口瘘的风险分析［D］. 济南： 山东大学， 2017.

15 张云， 龚航军， 韩刚， 等. 腹腔镜保留直肠上动脉的D3淋巴结清扫术在降结肠、近段乙状结肠癌根治术中的临床应用［J］.腹腔镜外科杂志， 2017， 22（3）： 180-184.

16 王勇， 王宏刚， 刘庆宏. 腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉的临床价值［J］. 江苏医药， 2017， 43（18）： 1328-1330.

17 王淑芳， 任荣荣， 张星玮， 等. 结直肠癌风险评估模型的研究进展［J］. 解放军医学院学报， 2017， 38（4）： 385-388.

18 刘其腾， 冯林春. 局部中晚期直肠癌术前多模式放化疗的最新进展［J］. 解放军医学院学报， 2017， 38（3）： 250-252.