股骨近端防旋髓内钉与股骨近端髓内钉治疗老年患者股骨转子间骨折的疗效比较

杨立明，万 君，谢欣蓉，曾建伟，刘程俊，胡江海，程丽佳

1成都市第一人民医院 骨科，四川成都 610000；2成都大学医学院，四川成都 610106

随着人口老龄化的加剧，老年人股骨转子间骨折的发生率不断升高[1-3]。保守治疗的相关并发症可导致较高致死致残率，因此手术治疗已成为骨科医师的首选[4]。目前针对股骨转子间骨折的固定方式有髓内固定和髓外固定，其中内固定方式中股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)和股骨近端髓内钉InterTan最常用。PFNA是新改进的PFN系统，其螺旋刀片具有较大的表面积和递增芯直径。这一设计解决了PFN旋转、滑动以及骨质压缩3个问题[5]，股骨头颈较小者也适用。PFNA的螺旋刀片可提供稳定支撑和抗旋转作用，有较强的抗旋转稳定性和抗内翻力[6]。而InterTan系统的独特设计及特殊力学传导方式，符合股骨近端的生物力学特征，具有抗旋转稳定及断端加压效果，增强了系统的生物力学稳定性，提高了临床疗效[7]。老年患者由于多患有骨质疏松且骨折常累及小转子造成内侧壁不稳定，临床上对老年股骨转子间骨折患者常使用PFNA或InterTan髓内钉[8-9]。本研究拟对比PFNA与InterTan两种髓内钉治疗老年患者股骨转子间骨折的疗效，选择更适合老年患者的手术器材。

资料和方法

1 资料 选取于2014年3月- 2017年3月成都市第一人民医院骨科收治的股骨转子间骨折且年龄＞60岁患者，根据所采用的器械分为A组(采用PFNA固定)和B组(采用InterTan固定)。

2 手术方法 根据患者具体情况采用全身麻醉或腰硬联合麻醉。1)A组(PFNA内固定组)：患者置于牵引床上，在C形臂X线机透视指导下进行闭合复位，复位满意后手术划线笔标记出大转子体表投影位置，之后进行常规消毒、铺巾。在大转子近端纵行作长约5 cm切口，显露大转子顶点，在C形臂X线机引导下穿入导针进入股骨髓腔，开口器在大转子顶点开口后使用钻头磨转扩大近端髓腔，插入PFNA主钉到达合适深度；在导向器引导下旋入螺纹导针，调整前后角度满意后测深、开口，打入螺旋刀片头钉并锁定；在导向器引导下锁入远端锁定螺钉，安置尾帽；冲洗、放置引流管，并逐层关闭切口，结束手术。典型病例见图1。2)B组(InterTan髓内钉组)：患者置于牵引床上，在C形臂X线机透视指导下进行闭合复位，复位满意后手术划线笔标记出大转子体表投影位置，之后常规消毒、铺巾。在大转子近端纵行作长约4 cm切口，显露大转子顶点，在C形臂X线机引导下穿入导针进入股骨髓腔，开口器在大转子顶点开口后使用钻头磨转扩大近端髓腔，插入InterTan主钉到达合适深度；在导向器引导下旋入螺纹导针，调整前后角度满意后打入头颈钉，再由头颈钉下方置入拉力螺钉并加压。在导向器引导下锁入远端锁定螺钉，安置尾帽；冲洗、放置引流管，并逐层关闭切口，结束手术。

3 观察指标 详细记录患者术前相关信息，包括性别、年龄、身高、体质量、手术方式，手术时间，术中出血量，术前、术后1周、6个月患髋美国特种外科医院(Hospital for special surgery，HSS)评分[10]，并对术前及术后2个月患髋拍X线片以便观察恢复情况。

4 统计学分析 采用SPSS22.0统计软件进行数据处理，计量数据以-x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 术后X线片 A、C：术前； B、D：术后2个月Fig. 1 Postoperative X-ray image A and C: Preoperative anteroposterior view; B and D: Anteroposterior view at 2 months after operation

结 果

1 手术前后相关资料比较 本研究共纳入了121例患者。A组(PFNA组)61例，B组(InterTan组)60例。PFNA组手术时间比InterTan组短，术中出血量比InterTan组少，术后1周患髋HSS功能评分比InterTan组低，差异均有统计学意义(P＜0.05)；术后6个月患髋HSS功能评分PFNA组比InterTan组低，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料和手术相关资料比较Tab. 1 Demographic and clinical data of patients in two groups

2 术后影像学结果 术后X线片显示PFNA髓内钉和InterTan髓内钉均有效固定受损骨。PFNA髓内钉头钉为一枚螺旋刀片，能有效避免骨折部位无错位或骨头切割现象。InterTan髓内钉头钉为两枚螺钉，在防止“Z”字效应的出现和对骨折断端的加压方面有显著效果，但也因为有两枚螺钉，股骨大转子部位手术切口较大。见图1。

讨 论

股骨转子间骨折需尽早手术，有报道指出骨折处特别是骨不连断端存在隐匿感染或静态感染[11]。治疗股骨转子间骨折的方式较多，手术方式和内固定物的选择是近年来骨科医师争论的热点，但对于骨质疏松程度较轻、身体素质较差、术前评估身体状态不可耐受较大手术创伤的患者，越来越多骨科医生选择髓内固定系统进行治疗[12]。PFNA的头钉是螺旋刀片，在击入过程中刀片对周围骨质进行挤压保证了其旋转稳定性，避免了头钉切割问题，消除了由于两枚头钉出现的“Z”字效应。InterTan髓内钉在近端采用的是两枚头钉-拉力螺钉和加压螺钉。通过两枚螺钉之间的螺纹齿相互嵌套，既防止了“Z”字效应的出现又能做到对骨折断端的加压[9]。但现有研究对PFNA和InterTan钉治疗股骨转子间骨折的疗效差异存在争议[13]。

在本研究中，PFNA组患者手术时间明显较InterTan钉组短，这与Yu等[9,14-15]的研究结果一致。这是由于PFNA在近端只需直接打入一枚头钉，而InterTan髓内钉近端需要置入两枚螺钉，操作步骤更多；同时InterTan髓内钉近端的两枚螺钉横截面更大，为避免螺钉的穿出和股骨颈骨折，对主钉插入的位置要求更高，需反复调整位置，使得InterTan髓内钉的操作时间相对较长[16]。本研究表明PFNA组患者术中出血量明显比InterTan组少。InterTan髓内钉较长的手术时间和较大横截面的头钉在钉入过程中对骨质的破坏，使得术中出血较多。王东等[16]指出由于PFNA的头钉无需钻孔，可直接敲入股骨头，不会造成骨质丢失，反而可以起到填压作用，减少了出血。本研究手术过程中，两组均采用闭合复位，小切口微创操作，对周围组织剥离较少，对软组织创伤均较小，术前HSS评分无明显差异；但PFNA组手术时间、术中出血量、术后1周HSS评分明显较InterTan组低。PFNA组较InterTan髓内钉组疼痛感觉更明显，这可能是由于PFNA单枚头钉比InterTan双枚头钉的抗旋转稳定性和骨折断端的加压稳定性差，导致骨折断端的微动和头顶切割，进而产生疼痛，导致患髋功能欠佳。本研究也表明PFNA组患者术后6个月HSS评分较InterTan组低，但差异无统计学意义(P＞0.05)，这与高志华等[17]的研究结果一致。由于股骨转子间骨折断端自身血供较丰富，PFNA和InterTan均为微创，对骨折断端血供破坏小，本研究中所有患者在术后6月时均达到了骨愈合。这表明PFNA和InterTan两组髓内钉固定系统对于老年患者股骨转子间骨折均可获得良好临床效果。但由于InterTan相对较长的手术操作时间和较多的手术期失血，增加了手术风险，因此对于非重度骨质疏松和无明显头钉切割风险的患者，PFNA可作为其股骨转子间骨折治疗的优先选择。

1 Ha YC， Park YG. Trend in hip fracture incidence and mortality in Korea ： a prospective cohort study from 2002 to 2011［J］. 2015， 30（4）： 483-488.

2 Wu TY， Hu HY， Lin SY， et al. Trends in hip fracture rates in Taiwan ： a nationwide study from 1996 to 2010［J］. Osteoporos Int，2017， 28（2）： 653-665.

3 Page PR， Lord R， Jawad A， et al. Changing trends in the management of intertrochanteric hip fractures - A single centre experience［J］.Injury， 2016， 47（7）： 1525-1529.

4 Karadsheh MS， Rodriguez EK， Harris MB， et al. Mortality and Revision Surgery Are Increased in Patients With Parkinson's Disease and Fractures of the Femoral Neck［J］. Clin Orthop Relat Res，2015， 473（10）： 3272-3279.

5 陈宇翔， 唐佩福. 股骨粗隆间骨折内固定手术治疗的研究进展［J］. 解放军医学院学报， 2017， 38（2）： 171-174.

6 Simmermacher RK， Ljungqvist J， Bail H， et al. The new proximal femoral nail antirotation （PFNA） in daily practice： results of a multicentre clinical study［J］. Injury， 2008， 39（8）： 932-939.

7 周孜辉， 李凡， 陶杰， 等. 应用InterTan髓内钉治疗复杂股骨粗隆间骨折的初步疗效分析［J］. 中国骨与关节损伤杂志， 2012，27（2）： 100-102.

8 Sadic S， Custovic S， Jasarevuc M， et al. Proximal Femoral Nail Antirotation in Treatment of Intertrochanteric Hip Fractures： a Retrospective Study in 113 Patients［J］. Med Arch， 2015， 69（6）：352-356.

9 Yu W， Zhang X， Zhu X， et al. A retrospective analysis of the InterTan nail and proximal femoral nail anti-rotation-Asia in the treatment of unstable intertrochanteric femur fractures in the elderly［J］. J Orthop Surg Res， 2016， 11 ： 10.

10 Insall JN， Ranawat CS， Aglietti P， et al. A comparison of four models of total knee-replacement prostheses［J］. J Bone Joint Surg Am，1976， 58（6）： 754-765.

11 全宸良， 娄盛涵， 刘勃， 等. 股骨骨折术后骨不连相关危险因素分析［J］. 解放军医学院学报， 2017， 38（5）： 430-432.

12 付玉平， 李宏伟， 王帅， 等. 关节置换和股骨近端髓内钉治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效研究［J］. 中国医科大学学报， 2017，46（12）： 1092-1094.

13 胡炳炎， 艾金伟， 陈琼， 等. 系统评价和Meta分析股骨近端髓内钉与防旋型股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折的差异［J］.中国组织工程研究， 2016， 20（53）： 8010-8021.

14 Zhang S， Zhang K， Jia Y， et al. InterTan nail versus Proximal Femoral Nail Antirotation-Asia in the treatment of unstable trochanteric fractures［J］. Orthopedics， 2013， 36（3）： e288-e294.

15 蒋恺， 秦涛， 麻文谦， 等. PFNA-Ⅱ及InterTan系统治疗股骨粗隆间骨折疗效评价［J］. 实用骨科杂志， 2012， 18（2）： 123-126.

16 王东， 王起奎， 周君琳. 股骨近端防旋髓内钉与InterTan髓内钉治疗股骨转子间骨折疗效比较的Meta分析［J］. 中华创伤骨科杂志， 2014， 16（8）： 668-673.

17 高志华， 沈惠良， 刘利民， 等. PFNA与InterTan系统治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效观察［J］. 广西医科大学学报， 2016， 33（3）： 529-532.