曲美他嗪联合培哚普利对酒精性心肌病左心室收缩功能的影响

陈俊霞，李奎涛，王海燕

1永年区第一医院 内科，河北邯郸 057150；2馆陶县人民医院 内科，河北邯郸 057750；3宣化钢铁公司职工医院 内科，河北张家口 075100

酒精性心肌病是由长期大量饮酒引起的一种非缺血性扩张性心肌病，其与乙醇及其代谢产物乙醛对心肌细胞和生物膜的毒性有关[1]，主要表现为心脏扩大、心律失常、左心室收缩功能下降等，若持续饮酒可发展为心力衰竭，是心源性猝死的常见原因[2]。研究证实，乙醇引起的心肌抑制具有一定的可逆性，尽早戒酒并积极治疗对预后至关重要，其中增加心肌收缩力、改善心功能是酒精性心肌病治疗的关键[3]。曲美他嗪是一种心肌能量产生途径调节药物，可抑制心肌细胞内游离脂肪酸氧化代谢而增加葡萄糖氧化代谢水平，从而增强心肌收缩功能并减轻酸中毒，具有明显的心肌细胞保护作用[4-5]。本研究观察了曲美他嗪联合培哚普利治疗酒精性心肌病的临床效果及对左心室收缩功能的影响，以期为酒精性心肌病的治疗提供一定的参考，现报道如下。

对象和方法

1 研究对象 选取2016年1月- 2017年6月永年区第一医院及馆陶县人民医院内科收治的酒精性心肌病患者139例，饮酒史5 ～ 20(14.33±3.09)年；日饮酒量50 ～ 800 ml。所有患者均为中重度酒精性心肌病，心功能分级Ⅱ～Ⅲ级，诊断符合世界卫生组织与国际心脏病联盟公布的诊断标准[6]：长期饮酒且具有心脏扩大和心力衰竭的临床表现，辅助检查结果显示患者心功能降低、心室扩大及肺淤血征等。患者均签署知情同意书。排除存在其他心脏病病史及肝、肾功能不全患者。采用随机数字表法将所有患者分为观察组70例和对照组69例，两组患者性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 一般资料比较Tab. 1 Comparison of general data between the two groups

2 治疗方法 所有患者入院后严格戒酒并卧床休息，给予低盐、低脂、高蛋白饮食，适当补充微量元素与维生素。对照组在强心、利尿、扩血管等常规治疗的基础上给予培哚普利(天津制药有限公司，国药准字H20034053)，清晨空腹口服，2 ～4 mg/次，1次/d。观察组在对照组的基础上加服曲美他嗪(涿州东乐制药有限公司，国药准字H20143092)，口服，20 mg/次，3次/d。两组治疗均以10 d为1个疗程，连续治疗3个疗程后对比疗效。

3 疗效判断标准 参照纽约心脏病学会(NYHA)分级标准。显效：患者临床症状与体征全部缓解，心功能改善≥2级；有效：患者临床症状与体征部分缓解，心功能改善1级；无效：临床症状未见缓解或加重，心功能改善不足1级或无改善。总有效率(%)=(显效+有效)/总例数×100%。

4 观察指标 观察治疗前及治疗1个月后患者收缩压、舒张压、心率及6 min步行距离；静息状态下采用超声心动诊断仪(ACUSON 128 XP)检测两组患者治疗前、后左心室舒张末内径(left ventricular enddiastolic dimension，LVEDD)、左心室收缩末内径(left ventricular end-systolic dimension，LVESD)及左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。5 统计学处理 采用SPSS19.0统计学软件。计量资料以-x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。计数资料用百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组疗效比较 观察组总有效率显著高于对照组(P＜0.01)。见表2。

表2 两组疗效比较Tab. 2 Comparison of clinical effectiveness between the two groups (n, %)

2 两组治疗前后血压、心率及6min步行距离比较 治疗前，观察组与对照组收缩压、舒张压、心率及6 min步行距离差异均无统计学意义(P均＞0.05)。治疗后，两组收缩压、舒张压、心率较治疗前均明显降低，6 min步行距离均明显增加(P均＜0.01)；观察组各指标水平显著高于对照组(P＜0.05或P＜0.01)。见表3。

3 两组治疗前后左心室收缩功能比较 治疗前，观察组与对照组LVEF、LVEDD及LVESD水平差异无统计学意义(P均＞0.05)。治疗后，两组LVEDD及LVESD水平较治疗前均明显降低，LVEF明显升高；观察组LVEDD及LVESD显著低于对照组，LVEF显著高于对照组(P均＜0.01)。见表4。

表3 两组治疗前后血压、心率及6 min步行距离比较Tab. 3 Comparison of blood pressure, heart rate and 6-minute walking distance between the two groups before and after treatment

表4 两组治疗前后左心室收缩功能比较Tab. 4 Comparison of left ventricular systolic function between the two groups before and after treatment

讨 论

长期摄入过量乙醇对大脑及肝的损伤已为人们所熟知，但其对心脏的影响却往往被忽视。研究证实，大量乙醇及其毒性代谢物乙醛可破坏心肌细胞膜的完整性及线粒体等细胞器的功能，从而影响心肌细胞间的物质交换、能量供应及信息传递等[7]。长期受到乙醇及其代谢物乙醛的毒性作用会引起心肌细胞内Na+、水潴留，K+、Mg2+丢失，Ca2+利用障碍，心肌细胞收缩、舒张功能及兴奋性被严重影响[8]；再加上肾素-血管紧张素系统及交感神经系统等神经体液系统的激活，加重了心脏扩大和心力衰竭[9]。

乙醇可影响心肌细胞对葡萄糖和脂肪酸的利用。心脏持续跳动需要消耗大量的ATP。葡萄糖氧化和脂肪酸β氧化是机体产能的两大主要途径。正常情况下，心肌消耗ATP总量的60% ～ 70%由游离脂肪酸β氧化提供，20% ～ 25%由葡萄糖氧化提供，其余能量由糖酵解途径产生。在产能相同的条件下，脂肪酸β氧化需要消耗较葡萄糖氧化更多的氧气，且两者互相影响，当脂肪酸β氧化代谢水平高时，葡萄糖氧化代谢水平较低，反之亦然。大量乙醇作用下机体交感神经高度兴奋，一系列神经体液因子的调节下血液中游离脂肪酸水平明显升高，心肌细胞中游离脂肪酸β氧化代谢也继发增强，产能量可达心肌消耗所需的80% ～90%，同时生成大量酮体引起心肌细胞缺氧和酸中毒，进一步妨碍Na+、Ca2+的交换，降低心肌收缩力[10]。而通过调节心肌细胞内产能途径，即抑制游离脂肪酸β氧化，提高葡萄糖氧化水平，可改善酸中毒，增强心脏收缩功能。

曲美他嗪是一种新型抗心绞痛药物，其可通过直接抑制线粒体长链3-酮酰辅酶A硫解酶(3-KAT)，从而降低游离脂肪酸β氧化水平，减少酮体生成及心肌缺氧，调节心肌能量代谢，而发挥心肌细胞保护作用[11]。同时，曲美他嗪还可提高线粒体内谷胱甘肽含量、增强谷胱甘肽氧化物活性、清除心肌氧自由基、减少内皮素-Ⅰ的释放等[12]，在短时间内即可改善患者心室收缩、舒张功能。既往研究表明，曲美他嗪对改善扩张性心肌病、缺血性心肌病、心功能不全等均具有良好的效果[13-14]。

培哚普利是典型的肾素血管紧张素转换酶抑制剂，其可通过抑制血管紧张素Ⅰ的转化，抑制缓激肽的降解，增加循环前列腺素水平，扩张外周血管，降低心脏前后负荷，发挥降压和纠正慢性心力衰竭的作用[15]。另外，培哚普利可通过增加心肌细胞线粒体内Ca2+复位，提高心肌细胞收缩及心肌储备功能[16]。动物实验发现培哚普利具有显著的扩张性心肌病和心肌梗死治疗作用，不仅可减轻扩张性心肌病大鼠心肌病理损害[17]，还能改善大鼠心肌重构和心功能[18]，其机制与抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统、下调内皮素转换酶水平及减少内皮素产生有关。目前培哚普利已被应用于扩张性心肌病的临床治疗中，并对扩张性心肌病病情发展表现出显著的防治作用[19]。

本研究中观察组采用曲美他嗪联合培哚普利治疗酒精性心肌病，其治疗总有效率达95.71%，显著高于对照组。治疗后观察组患者收缩压、舒张压均明显降低，心率下降，6 min步行距离、LVEF、LVEDD、LVESD等心功能相关指标显著优于对照组，差异有统计学意义。曲美他嗪联合培哚普利可能通过调节心肌能量代谢、降压、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统等多重作用发挥保护心肌细胞、改善心室腔扩大及提高心脏收缩功能的作用，效果显著，值得推广。

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