解剖型异体腓骨髓内支撑钢板内固定术治疗老年肱骨近端粉碎性骨折疗效观察

朱正国，齐红哲，常祖豪，陈 华，唐佩福

解放军总医院 骨科，北京 100853

肱骨近端骨折占全身所有骨折的4% ～ 5%[1-3]。由于老龄化社会的到来，骨质疏松症日益增多，目前肱骨近端骨折发生率及手术治疗的绝对例数均呈逐年上升趋势。多数患者采用保守治疗均可获得满意疗效，对于有移位、不稳定的肱骨近端骨折，通过手术治疗是多数骨科医生共识。但由于骨质疏松、骨折类型复杂、并发症发生率高等原因，治疗效果不确切。因此肱骨近端骨折已成为骨科医生亟待解决的难题。手术方式包括钢板螺钉固定、关节置换等，哪种方法有优势目前尚无定论，特别是对于严重粉碎性老年肱骨近端骨折争议比较大，目前有研究认为对于三、四部分骨折，保留肱骨头的治疗方式在术后临床疗效上要优于肩关节置换[4]，特别是锁定钢板内固定技术，目前多数创伤骨科医生认为其具有良好的生物力学稳定性，可以解决肱骨近端粉碎性骨折90%以上的问题。但是我们在临床中发现其存在内翻移位、头坏死、螺钉切出关节等并发症发生率高的不足[5-6]。针对于这些不足，本研究团队提出了解剖型腓骨髓内支撑锁定钢板技术治疗粉碎的肱骨近端骨折方案(图1)，以克服锁定钢板固定导致的后内侧支撑不足、结构不稳定的问题，提高患者术后功能，减少并发症发生。本文比较解剖型腓骨髓内支撑内固定技术与肩关节置换术(图2)中长期的临床效果，以确定解剖型腓骨髓内支撑锁定钢板技术在治疗老年粉碎肱骨近端骨折中的中长期临床效果。

图1 肱骨近端解剖型腓骨髓内支撑锁定钢板技术 A：解剖型腓骨； B：肩关节术后正位片Fig. 1 Locking compression plate with intramedullary anatomical fibular allograft A：Anatomical fibular; B：Anteroposterior view of shoulder after F-LCP in X-ray image

图2 肩关节置换术后X线片Fig. 2 X-ray image of shoulder after hemiarthroplasty

资料和方法

1 资料来源 选取2010 - 2013年在本院接受治疗的肱骨近端四部分骨折的患者63例，依据手术方式，肩关节置换(hemiarthroplasty，HA)作为对照组，解剖型腓骨髓内支撑钢板固定术(lock compression plate with fibular allograft，F-LCP)作为观察组。入选标准：1)年龄≥55岁；2)单侧急性闭合肱骨近端骨折，Neer分型四部分骨折；3)骨块移位大于1 cm或翻转角度＞45°。排除标准：1)既往有肩关节外伤史、接受过肩部手术，骨不连病史；2)病理性骨折、开放骨折；3)不配合治疗及康复锻炼，或随访资料不全；4)合并重要神经血管损伤。最终入选出49例，其中HA组20例，F-LCP组29例。2 肩关节置换术 肩关节假体选择德国LINK公司的假体，患者平卧于手术床取沙滩椅位，胸肌三角肌间隙入路，暴露骨折断端，保护大小结节及与之相连的肩袖，去除肱骨头，测量肱骨头及肱骨干髓腔直径，选择合适的假体尺寸，扩髓安放假体，于结节腱骨结合处留置缝线，缝线在肱骨干钻孔固定大小结节，同时用缝线环扎大小结节与假体，充分固定大小结节，取肱骨头内骨松质填充于大小结节与肱骨干之间，利于大小结节实现骨性愈合。充分止血，放置引流，逐层关闭切口。

3 解剖型腓骨髓内支撑锁定钢板内固定术 异体腓骨取自本院骨科研究所骨库。充分暴露骨折断端，辨别肱骨头，寻找移位的大、小结节，找到肱二头肌长头腱沟，首先复位肱骨头与肱骨干的关系，复位过程中始终保持上肢处于自然位置，肘窝始终朝向身体前方，撑开钳插入肱骨头与干之间撑开恢复上臂的长度，透视观察颈干角及肱骨头与肩甲盂的关系。用摆锯将异体腓骨头修剪成如图1A所示，目的是为了更好地支撑肱骨头，优化与肱骨头的匹配程度。随后内收上臂远端，暴露肱骨干近端髓腔，将修剪完的腓骨插入髓腔，确定合适的高度，然后用骨剥将插有腓骨的肱骨干撬入肱骨头内，透视下恢复颈干角及肱骨长度，复位大小结节，PHILOS接骨板(AO强生)、克氏针临时固定。透视接骨板位置满意，拉力螺钉固定远端及近端，在腓骨中间位置打入半皮质螺钉，将腓骨挤压到内侧，实现内侧骨性支撑，更换锁定螺钉完成坚强固定。然后用爱惜帮5号线与肱骨头的前上后方缝合肩袖，经接骨板线孔固定于钢板上。大量0.9%氯化钠注射液冲洗，充分止血，放置引流管，逐层关闭切口。

4 术后康复训练 F-LCP组术后第1天开始每日1次的全程活动，包括患侧手掌活动到对侧肩膀、头顶、背后至第一腰椎水平。随后三角巾固定保护。3个月后根据骨折愈合情况逐渐负重练习，第4个月负重量为5 kg，第5个月30 kg，第6个月完全负重练习。HA组术后前3周三角巾保护制动、理疗。两周后在康复师指导下进行主动和被动锻炼，上臂向前及外展不能＞100°，外旋限制在30°。6周后X线片上观察大结节或骨折愈合后可以全程主动被动锻炼。

5 术后功能评价 1)患者对手术的主观满意度分为非常满意、满意、一般、差。2)肩关节功能评价选用肩关节功能评分(constant-murley score，CMS)和肩手残疾评分(disability of the arm，shoulder and hand，DASH)评分包含了肩关节的力量、活动范围及完成日常生活的能力，CMS满分100分，得分越高肩关节功越好，DASH满分150分，得分越低生活自理能力越好。3)影像学评价：包括术前的肩关节正侧位像，术后第1天以及术后1个月、2个月、3个月、6个月的正侧位像，以及终末随访的X线片，观察记录骨折是否愈合以及骨不连、感染、大结节吸收、缺血坏死等并发症。

6 统计学方法 由SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料符合正态分布采用t检验，计数资料比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组一般资料比较 F-LCP组中男女比例10∶19，F-LCP组平均年龄是69.1(60 ～ 85)岁；HA组男女比例为7∶13，平均年龄72.4(60 ～ 90)岁。骨折原因在F-LCP组有20例为低能量损伤，9例为高能量损伤；在HA组有14例为低能量损伤，6例为高能量损伤，两组中分别有3、2例患者合并肱骨头脱位，两组的基线资料差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2 两组术后肩关节功能比较 两组患者均以门诊复诊或电话的方式完成随访并进行CMS、DASH评分。F-LCP组的平均随访60.5(48 ～ 72)个月，HA组的平均随访63.2(48 ～ 72)个月，根据术后X线、CT检查可见，在F-LCP组1例出现肱骨头缺血坏死，1例螺钉切出关节，取出内固定后没有出现骨折部位感染和骨不连的患者；在HA组1例出现感染经过抗生素治疗好转，4例出现肩关节僵硬，1例出现大结节移位接受反肩置换手术。其余患者均取得骨性愈合。HA组并发症率明显高于F-LCP组(P=0.04)，F-LCP组Constant评分明显优于HA组(P=0.004)。F-LCP组肩关节活动范围(ROM)明显优于HA组(P=0.034)。DASH评分F-LCP组与HA组无统计学差异(P=0.677)。随访时患者满意程度F-LCP组明显高于HA组(P=0.035)。见表2。

表1 两组肱骨近端骨折患者基线资料比较Tab. 1 Baseline data of patients in two groups

表2 两种手术方式术后功能比较Tab. 2 Functional outcomes of patients in two groups

讨 论

肩关节置换术过去被认为是治疗老年肱骨近端骨折的理想选择[7-13]。然而由于大结节的吸收或移位、术后疼痛和假体松动等原因，造成较高的并发症发生率和术后功能差等[8,14]。Gomberawalla等[9]研究得出针对于三、四部分骨折保肩治疗较肩关节置换术后效果更好，保肩治疗Constant评分为70，明显高于肩关节置换的49，因此越来越多的骨科医生选择保肩治疗。

目前应用最普遍的保肩治疗手段是锁定钢板内固定。但内翻移位、螺钉切出关节等问题也越来越多，人们开始认识到内侧支撑和填充肱骨头空缺的重要性[15-18]。Gardner等[19-20]认为，肱骨距螺钉能够较可靠地实现内侧支撑，但Katthagen等[21]的生物力学研究显示与肱骨距螺钉相比内侧的骨性支撑能够明显提高内固定的结构稳定。此外为了填充肱骨头内部的空缺，一些学者尝试使用骨水泥等材料来加强锁定钢板的稳定性，也取得了较好的临床效果，但存在热损伤的问题[15,20]。还有研究人员尝试额外的内侧钢板和自体骨移植等技术来解决内侧支撑及填充骨缺损等问题，但存在一些缺点如手术技术要求高、神经血管损伤等问题[22-23]。

本研究团队提出的解剖型腓骨髓内支撑技术是比较理想的解决方法，力学稳定性更好[24-26]。根据我们的临床经验，腓骨移植有三个主要作用：1)同种异体移植腓骨填充了肱骨头内空隙体积，可以防止肱骨头在锁定钢板固定后向外侧移位；2)同种异体移植腓骨可以提供足够的内侧稳定性，从而避免肱骨头内翻；3)同种异体移植腓骨，特别是解剖型，可提供大结节的支持，有利于恢复大结节的形状，从而改善肩部的外展功能[27-32]；研究的结果也证实了腓骨髓内支撑锁定钢板技术有一定的优越性，与肩关节置换相比提高了患者肩关节的功能，减少了并发症的发生，CMS评分包含了疼痛、日常生活、肩关节活动范围、肌力等方面，从研究的结果看在肩关节活动范围方面F-LCP技术具有明显优势。同时F-LCP组患者满意度也高于HA组，因为坚强的内固定允许患者早期活动，提高了患者康复锻炼的信心[33]。但结果中DASH评分两组患者没有明显差异，分析原因可能与患者的年龄较大、生活自理能力普遍较低有关。

本研究也存在很多不足，首先本研究为回顾性研究，虽然每组患者都为Neer四部分骨折，但在选择术式上具有主观性，循证医学证据等级不如随机对照研究；其次患者的数量较少，此研究为单中心研究。

总之，根据本研究的结果，笔者认为解剖腓骨髓内支撑内固定技术治疗肱骨近端粉碎性骨折相比于肩关节置换能够获得更好的临床疗效和更低的并发症发生率。

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