与妊娠有关子宫下段疾病的超声表现及临床分析

刘 丽

（江苏省江阴市人民医院超声科，江苏 无锡 214400）

1 前 言

子宫下段是妊娠期子宫的动态组成部分，由于该部位子宫肌层薄弱收缩力弱，一旦有病变致血管破坏常常会引起大量阴道出血而造成严重后果，病情严重时可能需切除子宫甚至危及患者生命[1]。与妊娠有关的子宫下段常见疾病有前置胎盘、剖宫产术后瘢痕妊娠、宫颈妊娠三大类，后两者超声图像与宫内早孕流产相似以致鉴别困难。因此类疾病临床治疗原则需慎行有创的清宫术，一旦超声误诊漏诊,临床行常规刮宫术会造成严重后果。因此，该类疾病早期正确诊断对于临床及时有效干预预防严重并发症相当重要。本文回顾分析了123例与妊娠有关子宫下段疾病的超声表现及临床资料，意在提高超声医生对该类疾病认知度从而提高对该类疾病的早期诊断率。

2 本专题研究对象与方法

2.1 研究对象

本专题收集江阴市人民医院2010年1月～2017年12月住院收治的与妊娠有关子宫下段疾病共123例，年龄19～47岁，平均（30.77±6.01）岁。本组123例，其中116例有停经史（33天～9月），104例合并阴道流血史；因“早孕”流产后阴道流血不止9例。123例中，继往史：81例有1或2次剖宫产史；88例有1～3次人工流产史。本组与妊娠有关子宫下段疾病包括前置胎盘63例（其中合并胎盘植入4例、血管前置1例）；剖宫产术后瘢痕妊娠58例（其中合并宫内早孕1例、合并子宫假性动脉瘤1例）；宫颈妊娠2例。

2.2 仪器设备与方法

超声检查采用En Visor Philips、Philips iU22及GE730 Expert彩色多普勒超声诊断仪，使用经腹探头2.5～3.5 MHz及经阴道探头5～9 MHz，两者相结合。观察内容：宫腔内有无胚胎以及胚胎与子宫下段的位置关系，若为中晚期妊娠嘱患者适度充盈膀胱观察胎盘下缘与宫颈内口距离；应用CDFI观察周围及内部血流分布情况，并通过超声图文工作站存储图像和各类数据。

3 本专题研究结果

3.1 与妊娠有关的子宫下段疾病的临床资料及CDFI表现

前置胎盘：本组63例均因阴道无痛性流血就诊。63例中，其中孕周≥28周56例；孕周＜28周超声诊断为前置胎盘状态7例，≥28周后随访超声诊断为前置胎盘。63例中，超声表现为中央性前置胎盘26例、部分性前置胎盘13例，该39例均经剖宫产证实；边缘性前置胎盘15例，其中6例因阴道流血不多、头先露、无胎位异常行阴道分娩，余9例阴道出血较多，为枕前位超声显示胎盘位于宫底后壁，胎盘下缘紧贴胎头，提示可疑前置胎盘，经临床行剖宫产证实。63例中，4例合并胎盘植入，1例合并血管前置，此两种合并症超声术前均漏诊，因患者阴道流血多临床及时中止妊娠，胎儿娩出后因胎盘未娩出随即行超声复查示：胎盘与子宫肌层分界不清，周边血流信号较丰富（图1）。

剖宫产术后瘢痕妊娠：本组58例，继往有剖宫产史1次42例、2次16例。58例 CSP中，据二维声像图表现为孕囊型37例、混合回声型21例，前者病灶内可见卵黄囊或胚芽的胎心管搏动（图2），后者病灶为中心无回声周边强回声的混合回声（图3）；据病灶的生长方式表现为突向宫腔型34例、突向肌层型24例，前者为大部分病灶位于下段宫腔内（图2），后者为大部病灶位于子宫下段前壁切口内（图3）。45/58例声像图符合1997年G0din[2]等对于CSP的超声诊断首次提出几个要点：①宫内未见妊娠囊；②宫颈管内未见妊娠囊；③妊娠囊生长在子宫下段（峡部）前壁切口处；④膀胱与妊娠囊之间宫壁菲薄。10例为突向宫腔型CSP超声误诊为宫内妊娠流产；1例CSP合并宫内早孕超声仅仅提示宫内早孕；1例于外院因“早孕”行刮宫术后阴道出血1月余转入我院，急诊超声示宫腔中下段偏前壁混合回声区范围约75 mm×64 mm×61 mm，与肌层分界不清，距浆膜层最近处约4 mm，CDFI示血流信号丰富，局部血管内径粗大（图4），超声提示：滋养细胞疾病可能。临床测血β-hCG：1127 mIU/mL，拟诊断CSP行急诊子宫动脉栓塞术，术中证实CSP合并假性动脉瘤形成；另1例误诊患者曾于江阴市妇保所行人流刮宫术导致阴道大量出血急诊转入我院妇产科，超声显示子宫中下段前壁混合回声区范围约78 mm×68 mm×44 mm，诊断：宫颈肌瘤病人因阴道流血不止而行急诊手术。术中探查子宫形态失常但浆膜层完整，下段显著膨大呈葫芦状，张力极高，表面血管丰富扭曲颜色暗淡呈紫蓝色，术中保留子宫困难随即选择子宫次全切术，病理诊断：见绒毛组织，术后诊断为CSP。

宫颈妊娠：本文2例，均因停经后阴道出血就诊，血β-hCG值分别为23415 mIU/mL、11616 mIU/mL。前者为首次妊娠，后者有1次剖宫产及3次人流术史。超声表现均为宫颈管内可见孕囊，其中前者见胎心管搏动，后者见卵黄囊。前者于刮宫术后出现阴道大出血而施以子宫动脉栓塞术治愈出院，后者用MTX药物治疗1周后复查血β- hCG下降至5631 mIU/ mL，此时临床成功实行了超声导向下吸宫术。

图1 前置胎盘合并胎盘植入：胎儿娩出后，胎盘未娩出，与子宫肌层分界模糊，周边血流信号较丰富

图2 孕囊型CSP：凸向宫腔，大部分孕囊结构位于宫腔下段，仅下缘切入子宫前壁瘢痕内

图3 混合性包块型CSP：包块凸向肌层，在子宫下段前壁肌层内形成混合回声结构，周边血流信号丰富成环状

图4 CSP刮宫后合并假性动脉瘤：混合回声结构位于宫腔前壁中下段，内可见粗大条状血流信号3.2 超声诊断符合率

123例与妊娠有关子宫下段疾病的总超声诊断符合率为85.36%（105/123），各类疾病的超声诊断符合率见表1。

表1 与妊娠有关子宫下段疾病的超声诊断符合率

4 讨 论

4.1 前置胎盘

前置胎盘是妊娠晚期严重并发症之一，目前认为常与多产、流产及剖宫产等因素有关。本组63例中，61.90%（39/63）有1或2次生育史，74.60%（47/63）有1～3次人流史，30.16%（19/63）有剖腹产史。63例中，其中合并血管前置1例，合并胎盘植入4例。此两种疾病均与前置胎盘密切相关，胎盘植入对母体危害较大，而血管前置对胎儿有巨大风险[3]。前置胎盘临床表现为孕中晚期无痛性阴道出血，如诊断不及时临床处理不当，常引起大出血危及孕妇、胎儿生命。经腹及经阴道超声检查既可观察胎盘下缘与宫颈内口的位置关系，又能应用CDFI观察胎盘后血流情况，对诊断前置胎盘并发症有极大帮助。本组63例前置胎盘，超声诊断符合率为92.06%（58/63）。胎盘植入的高危因素包括：前置或低置胎盘、自然流产或人工流产史≥2次、多次生育史、剖宫产史和高龄产妇（≥35岁）[4]。本组病例中并发血管前置1例、胎盘植入4例均漏诊，分析具体原因有以下几点：①超声诊断医师对胎盘植入及血管前置认识不足；②检查时仅仅关注宫颈内口与胎盘下缘位置关系，忽略了胎盘后间隙的血流情况；③此5例漏诊均为后壁胎盘，声像图处在远场，图像的清晰度受到限制。

4.2 剖宫产术后瘢痕妊娠（CSP）

CSP多见于剖宫产术后，偶见于子宫肌瘤切除术后，具体原因尚无定论，可能与术后子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷、切口缝合错位及感染、愈合不良、瘢痕组织形成缝隙或空洞有关[5]。该病临床表现无特异性，TVS超声检查为诊断该病的重要手段，尤其应用CDFI观察病灶周边及内部血流情况有重要价值[6]。本组58例均有1～2次剖宫产史，超声诊断符合率为77.58%（45/58），其中误诊13例。分析原因：①对CSP认识不够，当孕期较短、病灶较小或孕囊的位置低下时警惕性不足，未注意孕囊与切口关系及滋养动脉血流信号；本文有1例合并宫内早孕，检查时只关注了宫内早孕情况而忽略了有其他可能；②突向宫腔型的较大孕囊与宫内妊娠鉴别可能较为困难；③因首诊误诊临床盲目刮宫后阴道大量流血致病灶较大掩盖了切口瘢痕，很难与宫颈肌瘤及滋养细胞疾病区分。可见，对早期CSP的正确诊断是避免临床盲目刮宫及严重并发症发生的关键。

4.3 宫颈妊娠

宫颈妊娠是指受精卵在宫颈管内着床及发育，因为宫颈 管缺少蜕膜反应，孕囊着床条件不理想，绒毛组织容易植入宫颈黏膜层和肌层，该处血管常常受到侵犯破坏，引起孕妇在妊娠早期出现阴道流血[7]。宫颈妊娠虽罕见，若一旦发生则病情危重、抢救困难，该病临床特点为不伴腹痛，本文2例均因停经后阴道流血来院就医。超声检查是最常用的可靠诊断方法[8]，声像图表现为宫颈管内孕囊。该病需注意与难免流产相鉴别，前者无腹痛，后者往往有痉挛性腹痛。声像图鉴别要点：①二维：宫颈妊娠表现为宫体大小正常，宫颈体积成倍增大，子宫形态似烧瓶样；而后者宫体增大，胚胎组织排入宫颈时与宫腔内容物相连续；②CDFI：宫颈妊娠可测及宫颈处滋养动脉血流，而后者无。

综上所述，本文123例与妊娠有关子宫下段疾病，其中63.78%（81/123）有剖宫产史、69.29%（88/123）有人工流产史。可见，严格控制剖宫产、加强避孕措施避免宫腔操作是预防该类疾病的关键。超声对此类疾病诊断率较高，能为临床及时采取正确治疗手段、避免严重并发症的发生提供可靠依据。