妊娠期糖尿病的不同筛查策略及诊断标准的探讨

李敏慧，韩 冰

（1.南京医科大学附属常州第二人民医院产科，江苏 常州 213003；2.苏州大学附属第一医院妇产科，江苏 苏州 215006）

背景：GDM在不同的种族及地区糖尿病，发病率在存在差异。全球的GDM平均发病率为16.9%，东南亚发病率最高达25%，北美洲发病率最低为10.4%[1]。目前没有统一的GDM筛查策略及诊断标准。现通过对不同的GDM筛查策略及诊断标准进行比较，为改善GDM围产结局提供选择。

1 妊娠期糖尿病的历史发展轴

O'Sullivan,J B[2]认为糖尿病的早期阶段通常在孕期表现出来，于1954～1959年间，使用100 g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)，设定了界值：空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG）、服糖后1 h、2 h、3 h血糖分别为5.0、9.2、8.0、6.9 mmol/L。于1973年他再次提出50克葡萄糖1 h筛查血糖测试，界值为餐后1 h血糖≥7.2 mmol/L[3]。从此以后诊断标准开始了历史性的变化（见表1）。

2 一步法与两步法

2008年在九个国家的15个中心，年龄在18岁以上的25505名孕妇，参与的高血糖与妊娠不良结局(hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes，HAPO)[4]的研究设定血糖界值：FPG≤5.8 mmol/L，2 h血糖为＜11.1 mmol/L，且界值越高不良结局越多。由于血糖与妊娠结局的显著相关性等到重视，以此研究为基础，2010年IADPSG提出了“一步法”(见表2)GDM诊断标准，为 GDM领域的“里程碑”[5]。但也有学者认为，对通过“两步法”（见表2）确诊的患者进行干预，可降低巨大儿、肩难产等不良事件的发生率，不增加新生儿低体重风险。

表1

表2

3 中国妊娠期糖尿病的筛查策略及诊断标准

2007年4月《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案)》[6]建议50gOGTT，1h血糖≥7.8 mmol/L者需行75 g或100g OGTT。FPG、1 h、2 h和3 h血糖界值分别为5.8、10.6、9.2、8.1 mmol/L。诊断标准为：（1）2次及以上FBG≥5.8 mmol/L。（2）OGTT 4项中任2项达到上述界值。（3）50 g OGTT,1 h血糖≥11.1 mmol/L及FPG≥5.8 mmol/L，符合任一项即为GDM。同年，中华医学会糖尿病学分会提出对于24～28周孕妇可直接行75 g OGTT或通过“两步法”诊断，采纳ADA标准。

2011年我国卫生部发布的卫生行业标准及《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》，均采纳IADPSG标准，用“一步法”诊断。对于具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区的孕妇，建议孕24～28周首先查 FPG，若FPG＜4.4 mmol/L,暂时不行OGTT。若4.4≤FPG＜5.1 mmol/L,应尽早行75 g OGTT。若FPG≥5.1 mmol/L，则可以直接诊断[7]。这一标准也是第八版《妇产科学》教科书中的诊断标准。而第七版《妇产科学》的诊断标准为：行75 g OGTT，FPG、餐后1 h、2 h和3 h血糖界值分别为5.6、10.3、8.6、6.7 mmol/L，≥2个界值为GDM。

4 不同GDM筛查策略对比的临床研究

4.1 WHO标准与ADA（1998）标准

2017年Farrar[8],对2011-2015年发表的综述进行更新，包括一步法及两步法，不同的糖负荷包括50g、75g、100g及不同葡萄糖形式包括葡萄糖、葡萄糖聚合物饮料和葡萄糖单体的饮料进行比较分析，结果显示：WHO与ADA标准在妊娠结局上无明显差异。

4.2 WHO标准与IADPSG标准的比较

2018年Basri,N I等[9]，比较WHO和IADPSG标准的GDM患病率以及妊娠结局的差别，显示：两组患病率相似（37.9%比38.6%）。WHO组妊娠期高血压疾病、新生儿低血糖的发生率显著增高。IADPSG组的巨大儿和剖宫产的发生率显著增高。同年，Goedegebure,E[10]等对比了WHO1999和2013标准，认为WHO2013标准导致GDM诊断早，胰岛素治疗少和顺产增多。

4.3 IADPSG标准与第七版《妇产科》教科书中的诊断标准的比较

池鸿[11]研究发现，IADPSG标准组的剖宫产、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖及巨大儿发生率均低于第七版《妇产科》诊断标准组，认为IADPSG诊断标准可提高GDM检出率,减少了胎膜早破、剖宫产、巨大儿以及新生儿呼吸窘迫综合征的发生。可有效改善围产期母婴结局,适合推广应用。

4.4 NDDG标准与IADPSG标准的比较

蔡叶萍等[12]研究示： NDDG组孕妇子痫前期、妊娠期肝内胆汁淤积症和羊膜腔感染的发病率明显高于IADPSG组,NDDG组早产儿和新生儿窒息发生率高于IADPSG组，IADPSG标准诊断GDM发病率明显升高,采用IADPSG标准对减少子痫前期、羊膜腔感染、早产、新生儿窒息等不良围产结局有重要意义。魏玉梅、杨慧霞等[13]研究显示NDDG标准与IADPSG标准的发病率分别为8.4%与18.9%，推荐中国适合采用IADPSG标准。

4.5 ADA（1998）标准与IADPSG标准的比较

Shang,M，Lin,L等[14]研究,显示9.19%达到ADA(1998)标准，10.90%符合IADPSG标准。同时达到两项标准的剖宫产率低于仅仅达到IADPSG标准的比例（71.2%比79.7%）并且仅达到IADPSG标准的患者中，巨大儿和子痫前期的发生率也较高。

综上所述：目前对GDM的诊断标准及筛查策略的研究从未停止，争议一直存在。使用的诊断标准比较灵活。我国推荐采用的IADPSG标准可以改善母儿结局。将来仍然需要从诊断方法及策略上去研究，让更多的母儿收益。