脑出血早期血肿扩大危险因素的临床研究

葛小金， 于挺敏

我国脑出血发病率为每年60～80/10万人，患病率为112/10万人，高于其他国家[1]。脑出血患者临床结局与神经功能损伤、出血量、出血部位等密切相关，急性期血肿的扩大可能导致不良预后。血肿扩大常在发病早期出现，特别是发病6 h内更易发生血肿扩大，而48 h后继续出血的可能性大大减小。本研究探讨脑出血早期血肿扩大可能的危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准：(1)首次高血压性脑实质出血；(2)发病时间<6 h；(3)符合2010年中华人民共和国卫生部颁布的《成人自发性脑出血诊断标准》[2]；(3)经头部CT检查证实病灶与临床症状、体征相符。排除标准：(1)既往脑出血病史者；(2)出血破入脑室及脑室出血者；(3)明确动脉瘤、烟雾病、动静脉畸形等出血病因及不明原因的脑出血患者；(4)行外科手术治疗者；(5)48 h内未复查头部CT者；(6)患有严重精神疾病及其他严重内科疾患。

1.2 方法 (1)按照多田公式测量并计算血肿体积，并于发病后48 h内或病情变化时复查头部CT，以第二次CT示血肿量比第一次增加33%定义为血肿扩大[3]。

(2)回顾性分析患者一般资料、既往病史，各项化验指标包括：血小板计数、凝血功能、血脂、血糖、尿酸、同型半胱氨酸(Hcy)、Cys C等，以及患者入院时头部CT及复查结果，包括出血部位、出血量、血肿是否扩大等，和发病距首次行头部CT检查时间、入院血压、格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、是否应用止血药物等。

2 结 果

2.1 基线资料比较 两组患者性别构成及年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 单因素分析 血肿未扩大组与血肿扩大组的发病距首次行头部CT检查时间、入院GCS评分、NIHSS评分和凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、载脂蛋白A1(APO-A1)、血糖及胱抑素C(Cys C)水平差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

2.3 Logistic回归分析 结果显示较短的发病距首次行头部CT检查时间(OR=1.374，95%CI=1.044～7.666，P<0.05)、低入院GCS评分(OR=0.222，95%CI=0.092～0.533，P<0.01)、高入院NIHSS评分(OR=1.735，95%CI=1.762～2.624，P<0.01)、血清高水平HDL-C(OR=1.726，95%CI=1.546～2.313，P<0.05)及血糖(OR=1.410，95%CI=1.027～1.934，P<0.05)与急性期血肿扩大独立相关(见表2)。

3 讨 论

脑出血是多因素疾病，致残率及死亡率均较高，早期血肿扩大是病情恶化、预后不良的重要因素，甚至可能增加死亡风险。Murthy等[4]对脑出血后前72 h血肿扩大的研究表明，患者死亡率随着血肿扩大率的增加而加大(OR=2.63，95%CI=1.10～6.25，P<0.05)，不良预后几率也同样随之增大(OR=1.67，95%CI=1.28～2.39，P<0.05)。血肿扩大的机制尚未明确，研究认为是由于原发损伤血管继续持续出血或再出血所致，可能与颅内压升高、局部组织受压变形、血脑屏障破坏及凝血功能障碍等有关[5]。以往研究对出血部位、血肿形状及出血量对血肿扩大影响进行研究，本研究未对上述临床特征进行观察，主要对患者首次头部CT检查时间、入院神经功能损伤情况、血糖、血脂等进行探讨。

3.1 入院神经系统功能损伤 通常应用GCS评分来评价患者昏迷程度，用NIHSS评分来判断其神经功能损伤程度，昏迷程度高、神经功能缺损严重往往预示不良结局。一项关于脑叶和深部脑出血的前瞻性队列研究发现，血肿增大扩大率与GCS评分相关(P<0.05)[6]。本研究中血肿扩大组入院GCS评分较未扩大组低(P<0.05)，而NIHHS评分较未扩大组高(P<0.05)，Logistic回归分析显示入院低GCS评分(OR=0.222，95%CI0.092～0.533，P<0.01)及高入院NIHSS评分(OR1.735，95%CI1.762～2.624，P<0.01)是脑出血患者早期血肿扩大危险因素。可通过评估患者发病时神经功能损伤程度，预测患者血肿扩大风险。

3.2 发病距首次行头部CT检查时间 脑出血发病超早期常存在继续出血可能，而首次行头部CT时间越早，复查时发现血肿扩大可能性越大。研究显示早期血肿扩大主要发生在发病后6 h内，高发时间为发病3 h内[7]。本研究以发病6 h内患者为研究对象，观察其发病48 h内血肿扩大情况，单

表1 脑出血血肿扩大单因素分析结果

P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著统计学意义

表2 脑出血血肿扩大Logistic回归分析结果

P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著统计学意义

因素及多因素分析结果显示脑出血发病到首次CT时间短者更易现生血肿扩大，提示对于发病时间短的脑出血患者，急性期积极治疗可减少血肿扩大的发生。

3.3 血糖 本研究结果显示两组患者糖尿病病史差异无意义，而血肿扩大组入院血糖高于未扩大组(P<0.05)，Logistic回归分析显示入院高血糖水平与血肿扩大独立相关(OR=1.410，95%CI=1.027～1.934，P<0.05)，因此入院血糖水平为早期血肿扩大危险因素。其机制可能是急性脑出血时血糖升高加重细胞酸中毒，使血管通透性加大，导致持续出血，引起血肿扩大。

3.4 血脂异常 高水平LDL-C为动脉粥样硬化的独立危险因素，血清血脂水平与脑出血密切相关。Pletsch等[8]认为低水平LDL-C合并每日饮酒可能与脑出血血肿扩大相关。国内一项回顾性分析显示血胆固醇水平与老年脑出血后血肿扩大相关[9]。本研究结果显血肿扩大组血HDL-C及APO-A1水平高于未扩大组(P<0.05)，TG水平则低于未扩大组(P<0.05)，Logistic回归分析提示血清高水平HDL-C与血肿扩大相关(P<0.05)。而两组间其他血脂指标如胆固醇、LDL-C、APO-B等差异无统计学意义。既往研究认为HDL-C可能通过保护血管内皮而抑制动脉粥样硬化形成，而氧化HDL能抑制内皮细胞产生一氧化氮，并促进内皮细胞释放内皮素-1而影响血管正常的舒缩功能；同时氧化HDL可引起血管紧张素转化酶表达上调，使血管紧张素II生成增多而影响血管内皮功能，导致血管损伤[10]。因此HDL氧化后可能通过损伤血管内皮引起继续出血。

综上所述，本研究结果显示脑出血发病至头CT检查时间越短，血肿发生的几率越大；入院时神经系统功能损伤严重、昏迷程度深提示血肿扩大出现可能性大；入院时的血清高水平HDL-C及高血糖为患者血肿扩大的独立危险因素。本研究并未发现患者入院时血压与血肿扩大相关，需进一步对患者发病后血压进行监测，明确血压波动与血肿扩大相关性。本研究为回顾性病例对照研究，且样本量较小，存在一定缺陷，需进一步大量本前瞻性研究明确血肿扩大危险因素，为减少急性脑出血早期血肿扩大提供临床依据，改善患者预后。

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