内科胸腔镜诊断影像学、细胞学等阴性胸腔积液患者为肺腺癌一例

莫冉冉 司延芳 李慧婷 李明娴

病例资料

患者男性，67岁，入院前2个半月无明显诱因出现右侧胸痛，为持续性钝痛，多于深呼吸、咳嗽时加重，口服止疼药可缓解。1个月前因“受凉”后胸痛症状加重，伴有咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，量少，不易咳出，就诊于当地医院，胸腔积液超声检查提示右侧胸腔深度约2.9 cm的液性暗区，诊断为“右侧胸腔积液”，先后给予青霉素类、头孢类、左氧氟沙星等抗生素及对症支持治疗(具体不详)后上述症状未见明显好转，复查胸腔积液增加至6.0 cm，未进一步处置，患者及家属要求出院。10余天前出现上述症状加重，并伴胸闷、呼吸困难，活动后加重，为进一步系统诊治就诊我院，经呼吸科门诊以“胸腔积液性质待查”收入院。既往体健。入院查体：一般状态尚可，全身浅表淋巴结未触及肿大。咽部无充血，扁桃体无肿大。右侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度减低，右侧语颤减弱，气管向左侧移位，右肺叩诊呈浊音，听诊左肺呼吸音粗，右下肺呼吸音弱。腹部查体无异常。余查体未见明显异常。辅助检查：2017年02月02日胸腔积液超声检查示右侧胸腔深度约2.9 cm的液性暗区，肺CT示双肺散在少许炎症，右侧胸腔积液。2017年02月20日复查胸腔积液超声显示右侧肩胛后第6至第10肋间胸膜腔内无回声暗区，边界清楚约6.0 cm。入院后化验血常规、凝血常规、肝功、肾功、血脂、血糖、离子、心肌损伤标志物、BNP、D-二聚体、肿瘤标志物、血培养、痰结核菌涂片、痰检脱落细胞等均未见异常。心电图检查：窦性心动过速。心脏超声：左室舒张功能减低。后于超声引导下行胸腔穿刺引流术，术后引流出暗红色血性液体约600 ml，胸腔积液化验检查：蛋白：70 g/L，葡萄糖：6.19 mmol/L，雷氏试验：阳性，白细胞：176×106/L，红细胞：118 800×106/L，多核细胞0.42，单核细胞0.58。癌胚抗原(carcino embryonic antigen, CEA)：12.20 ng/ml。乳酸脱氢酶：524 U/L，腺苷脱氨酶：13.30 U/L。胸腔积液检脱落细胞：未找到癌细胞。于2017年2月24日14时右侧腋后线第8肋间行内科胸腔镜检查，镜下可见大量血性胸腔积液，脏胸膜、壁胸膜及膈胸膜白瓷片样改变，质硬。共引出暗红色血性液体约800 ml，未见明显新生物，后于壁胸膜、膈胸膜多部位取活检送病理，胸腔积液送化验。病理(壁胸膜)：形态结合免疫组化结果支持：中低分化腺癌，来源肺。免疫组化结果：CR(-)、CK5/6(-)、CEA(+)、Vim(+)、CK7(+)、TTF-1(+)、E-CD(+)、Napsin-A(+)、Ki67(+)约10%、P53(+)、CK(+)。胸腔积液引流结合抗炎、止咳、平喘等对症支持治疗后，患者胸闷、呼吸困难等症状较前明显改善。2017年2月26日，患者咳嗽时胸腔闭式引流瓶中也无明显液体波动平面，复查胸腔积液超声检查示胸腔积液暂无，胸片见无明显气体留滞胸腔，后予患者拔除胸腔引流管。至2017年2月26日10时共引出暗红色血性液体约1 600 ml。于2017年3月1日复查肺CT，见图1。诊断：(1)考虑气管及左右主支气管腔内痰液潴留；(2)考虑支气管炎；双肺散在慢性炎症；(3)左肺舌叶钙化灶；(4)双肺限局性肺气肿；(5)右侧胸膜增厚、粘连；右侧胸腔及右侧叶间裂少量积液；(6)纵隔淋巴结略大。

结合患者胸腔积液化验结果及胸膜活检病理结果，临床诊断为右肺腺癌 胸膜转移，后予患者转入我院肿瘤科进一步治疗。

图1 胸腔镜术后复查肺CT

讨 论

该例患者治疗初期经抗炎、解痉平喘等对症支持治疗后胸痛、呼吸困难等症状未见明显好转，且复查胸腔积液量较前增多至6 cm，为明确病变性质及缓解患者积液压迫所致呼吸困难症状，遂予患者行超声引导下胸腔积液穿刺引流术，术后反复送引流液行常规、生化、脱落细胞学等检查，考虑该患存在炎症性疾病，尚不除外肿瘤性病变或结核等可能性。复查肺部CT仅示炎性改变及纵膈淋巴结肿大，未见明显新生物及其他特殊改变，血、胸腔积液的多项检查均未明确患者胸腔积液原因。且患者经引流、抗炎、解痉平喘等对症支持治疗后，症状改善不明显，胸腔积液仍持续产生。故结合患者症状、体征、辅助检查，考虑患者恶性胸腔积液可能性大，为尽早明确患者下一步诊治方案，予患者行内科胸腔镜检查术明确病情。术中镜下未见新生物，未见明显结节样物及坏死，仅见脏层胸膜、壁层胸膜及膈胸膜处白瓷片样改变，后于壁层胸膜及膈胸膜多部位取活检，术后病理明确为肺腺癌胸膜转移。

胸腔积液是呼吸系统的常见病、多发病，据统计，我国最常见的病因主要是是恶性肿瘤和结核性胸膜炎[1-4]。据国外数据表明，42%～77%的胸腔积液继发于恶性肿瘤[5]，其中以肺癌最为常见，约占恶性胸腔积液的24%～42%，乳癌位于第二位(23%～25%)，再次是恶性淋巴瘤，但仍有约5%～10%的恶性胸腔积液找不到原发肿瘤灶[6-7]。尽早明确胸腔积液尤其是恶性胸腔积液病因，对其治疗方案的确定、缩短病程等具有重要的意义。对于明确胸腔积液的病因，其常用的检查方法有反复留取胸腔积液送检常规、生化、脱落细胞学、细菌学，抽血查 ADA、LDH、CEA等，并结合经皮穿刺胸膜活检、胸部影像学、气管镜及实验性治疗等措施，大部分患者均能明确诊断，但临床上约有20%～25%的患者不能通过以上方法明确诊断[1、3-4]。不仅给病人带来痛苦和经济负担，由于检出率低，同时也给医师诊断带来困难，延误了疾病的诊断及治疗[3]，而内科胸腔镜的出现，使这部分不明原因胸腔积液的患者有了较高的确诊率[8]。Boutin 等[9]对150例恶性胸腔积液患者的研究表明在胸腔积液中检脱落细胞学阳性率仅为22%，经皮穿刺胸膜活检取病理阳性率仅35%，两者结合阳性率为40.6%，而内科胸腔镜检查明确诊断阳性率高达87.3 %。结合该例患者，初期经各种检查手段均未明确患者病因，且患者影像学表现不典型，引流液行常规、生化、脱落细胞学等检查也无明确证据，胸腔积液性质不明。若予患者行图像引导活检，需在计算机断层扫描或超声检查可以确定局灶性胸膜病变时才可实施，而该患不满足条件，且其诊断阳性率较低；若行闭合性胸膜活检，其诊断率相对低；若行手术胸膜活检，通常需要全身麻醉和住院治疗，虽阳性率高，但其对于患者创伤大、花费高、恢复时间短。内科胸腔镜解决了上述这些技术的一些局限性，允许全面的胸膜检查和靶向胸膜活检，并提供在同一环境中治疗复发的可能性。因此，医学胸腔镜被理想地定位为诊断不明原因渗出性胸腔积液有价值的工具[10]。故综合考虑该例患者更适合行内科胸腔镜明确病因，该患自入院至明确诊断共历时7 d，说明此类患者行内科胸腔镜不仅可以缩短患者住院时间，更可以尽早明确诊治，防止误诊误治。

恶性肿瘤胸膜转移所致胸腔积液多表现为血性胸腔积液，抽液后可见脏层或壁层胸膜上有孤立性或弥漫性大小不等灰白色菜花样、乳头状、桑葚状结节，结节周围可见充血，病灶表面多粗糙，可伴有坏死组织或血痂，组织多松脆，极易活检，接触易出血[1,4]。除结节外，可见胸膜表面单发或多发小溃疡，周边略隆起，溃疡底部可触及质硬纤维素板[4]。以上均为肿瘤组织导致组织坏死所致。该例患者镜下未见新生物，未见明显结节样物及坏死，仅见脏层胸膜、壁层胸膜及膈胸膜处白瓷片样改变，具有很大的迷惑性，若非病理明确诊断很易贻误患者病情。

内科胸腔镜在临床上可应用于不明原因胸腔积液的诊断，其方法包括快速准确的直视下活检、结核菌培养和一些恶性肿瘤的激素受体检测，同时还可以用于其治疗。内科胸腔镜术可以在检查的过程中抽出胸腔积液，消除粘连带，同时解除胸腔积液对肺脏、心脏的压迫，使萎陷的肺充分复张，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，从而改善患者症状，提高生活质量[11-16]。

尽管内科胸腔镜对不明原因胸腔积液的诊断具有高度特异性，但其作为一项有创检查，仍不能作为首选方法。通过一般方法仍不能明确病因的胸腔积液患者建议可采用内科胸腔镜检查术，但何时对怀疑恶性胸腔积液的患者采用该检查，目前尚无明确标准。本例患者病理结果最终明确为肺腺癌胸膜转移，存在胸膜转移在分期时属于Ⅳ期，已经不宜行手术治疗，因此建议完善全身评估后行基因检测明确分子靶向治疗或化疗方案。

综上所述，内科电子胸腔镜作为一种可操作、安全、有效的微创诊疗技术，对呼吸系统疾病的诊断和治疗均有重要的临床应用价值。尤其是对于内科方法始终无法明确胸腔积液病因的患者，内科胸腔镜是介于内科检查方法和外科胸腔镜之间的一种新的检测方法，对于患者而言花费少、创伤小、同时能尽早明确诊断的一项检查方法。