丙泊酚联合舒芬太尼在呼吸衰竭患者有创序贯机械通气治疗中的临床应用

何修玉 吴泽华 李跃东 李壮丽

近年来，因感染病原体、神经肌肉疾病、疾病并发症、肺血管病变、胸膜病变等因素引发呼吸衰竭类疾病的发病率日益增高，因疾病丧失生命的危险性和可能性增大[1]。呼吸衰竭是医院ICU病房中较为常见的一种疾病，此疾病不仅病程时间长、病情复杂，且患者会发生呼吸困难、焦虑等症状。临床治疗呼吸衰竭疾病的有效方式之一为机械通气，但因其为非生理性，并具有侵入性，可能会让患者产生负性情绪和疼痛感，出现人机对抗，发生不良反应。所以，机械通气治疗时往往给予镇静药物干预[2]。近年来，将丙泊酚联合舒芬太尼应用到呼吸衰竭机械通气的患者治疗中，其效果明显。本文对58例采用丙泊酚联合芬太尼干预的机械通气治疗的呼吸衰竭患者进行了统计分析，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选择我院2013年5月至2017年8月收治的58例呼吸衰竭患者。区分麻醉方式，根据药物禁忌症、过敏史等分为2组。对照组24例，其中男14例，女10例，年龄21～74岁，平均(57.5±11.4)岁；研究组34例，其中男20例，女14例，年龄21～74.5岁，平均(56.8±10.9)岁。两组患者基线资料对比无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

入选标准：①实验检测与临床诊断结果均显示患者满足呼吸衰竭疾病判定标准；②资料齐全者；③患者均自愿参与到研究中，接受肺功能检查；④患者均存在寒战、肺功能损伤、呼吸急促、低氧血症、高烧、呼吸障碍等症状[3-4]。排除标准：①合并肝肾、心肺功能障碍者；②资料不全者；③精神疾病、神经系统疾病者；④哺乳、孕妇者；⑤研究前2周存在全身感染者；⑥舒芬太尼、丙泊酚药物禁忌或过敏者；⑦合并呼吸道其他疾病者[5-6]。

二、研究方法

对照组按照血气分析、机械通气效果设置参数，保持通气量足量，给予1 mg/kg丙泊酚(批准文号：国药准字H20123318，生产单位：西安力邦制药有限公司)，直至其SAS评分处于3～4分时，给予1 mg/(kg·h)丙泊酚静脉注射，并按照SAS评分调整给药剂量，始终让SAS评分保持在3～4分。研究组接受丙泊酚联合舒芬太尼麻醉，根据血气分析和及机械通气效果调整参数，0.5 mg/kg丙泊酚和0.4 μg/kg舒芬太尼(批准文号：国药准字H20054256，生产单位：宜昌人福药业有限责任公司)静脉注射，直至其SAS评分保持在3～4分，0.5 mg/(kg·h)丙泊酚和1 μg/(kg·h)舒芬太尼静脉注射，按照SAS参数调整给药剂量。抽取其镇静时、镇静6 h、镇静12 h时肘静脉血液，并加入依地酸钠，测定pH值、血气指标及BNP指标。给予彩超测定其肺动脉压力指标。记录不良反应发生状况。

三、统计学方法

结 果

一、肺动脉压

两组患者镇静时肺动脉压指标比较，无统计学意义(P>0.05)；镇静6、12 h时肺动脉压指标研究组低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者镇静时、镇静6、12 h肺动脉压变化

二、血气分析

对比两组患者血气指标(pH、PaO2、PaCO2)，镇静时P>0.05；镇静6、12 h时，研究组pH、PaO2指标高于对照组，PaCO2指标低于对照组(P<0.05)，见表2。

三、血浆BNP含量

两组患者镇静时血浆BNP含量比较无统计学意义(P>0.05)；对比镇静6、12 h时血浆BNP含量，研究组低于对照组(P<0.05)，见下表3。

表3 两组患者镇静时、镇静6、12 h血浆BNP含量

四、并发症

对比两组患者并发症总发生率，研究组5.88%低于对照组29.17%(P<0.05)，见表4。

表4 对比两组患者并发症发生状况[n(%)]

讨 论

近年来，呼吸衰竭发病率不断攀升，且因此丧失生命的患者日益增多，已发展为社会公共卫生问题之一。引发呼吸衰竭的病因主要为神经肌肉、疾病并发症、肺血管病变、胸膜病变、肺组织病变、病原体感染等因素，因病程逐步发展，肺实质破坏、外周气道阻塞等会降低人体肺部气体交换量，引发低氧血症，严重者会引发高碳酸血症。长时间缺氧会造成血管闭塞或发生纤维化，进而造成肺功能失调，增加肺内分流，通气为死腔样[7]，对患者生命安全、生活质量、精神意识均可造成严重影响。目前临床主要给予机械通气治疗，使患者通气状况得到改善，增加吸氧，保持血氧量。但此治疗方式存在创伤性和侵入性，患者生理和心理均会承受一定痛楚和损伤，出现人机对抗，患者出现焦虑、暴躁等负面情绪，对治疗进度干扰性较大。因此，镇静效果发挥着重要作用。

传统镇静方式为注射丙泊酚，见效速度较快，属于短效静脉全麻药物，见效时间大约为35 s。因药物可快速清除和代谢，所以麻醉时间短，仅4～6 min[8-9]。通常为达到维持麻醉效果，需连续静脉输注或单次重复注射丙泊酚，但无明显蓄积。此药物和人体血浆蛋白之间结合率大约为98%，给药方式为静脉输注，丙泊酚在人体中可迅速清除，每分钟总清除率大约为2 L。药物代谢主要在人体肝脏，演变为无活性丙泊酚葡糖苷酸结合物，代谢物从尿液中排出。但丙泊酚药物成本高，并发症多，镇静效果不明显，容易引发心率过缓与低血压，尚有待进一步提升镇静效果。而舒芬太尼为阿片类强效镇痛药物之一，且为u阿片受体激动剂，具有特异性，和丙泊酚药物相比，此药物与μ受体亲和力高出8倍左右，其镇痛效果也强好几倍，且可维持血液动力学稳定，确保心肌氧供应充足。静脉给药后几分钟则可将药效发挥到最大，可稳定心血管，脑电图检查其变化和丙泊酚药物作用相似，不会抑制免疫功能、组胺释放等，并且不会发生溶血等不良反应。舒芬太尼药物安全阀领域较宽[10]，药物在人体中的快速清除和有限蓄积可让患者快速苏醒。该药物剂量和镇痛深度存在关系，且可调节到满足手术所需的痛觉标准。

丙泊酚联合舒芬太尼药物可更明显降低血浆BNP含量的原因：①降低心脏负荷，胸内压有所增加，进而降低静脉回心血量，且改善缺氧，心脏负担得到减轻；②肺血管舒张，增高血氧分压，改善肺通气，降低肺循环阻力，进而缓解肺动脉高压，降低血浆BNP含量。闵静[11]的研究报道，丙泊酚联合芬太尼药物在ICU机械通气患者中的应用效果突出， 表明丙泊酚联合芬太尼药物在临床中的可应用性。但和本研究中所探讨的药物有稍微差异，且两者探讨指标也不尽相同。目前为止，仍无文献报道丙泊酚联合舒芬太尼药物在呼吸衰竭患者机械通气治疗中的应用状况。本研究从肺动脉压、血浆BNP、血气、并发症等方面探讨了丙泊酚联合舒芬太尼药物的优势，实验结果提示丙泊酚联合舒芬太尼药物在呼吸衰竭患者有创序贯机械通气治疗中应用效果较佳，其可通过使部分呼吸肌得到休息进而缓解呼吸肌疲劳。研究表明利用丙泊酚联合舒芬太尼药物可达到降低肺循环阻力以及膈肌电活动的作用[12-13]。利用丙泊酚联合舒芬太尼对增高血氧分压以及降低肺循环阻力等效果较为突出。利用丙泊酚联合舒芬太尼还可显著克服内源性呼气末正压达到降低心脏负荷的作用，且丙泊酚联合舒芬太尼在自主呼吸的基础上尚可使潮气量增加。此外由于丙泊酚联合舒芬太尼增加了通气量，使得气体交换以及通气/血流比例得到改善，对呼吸衰竭有着良好的改善作用[14-17]。研究表明采取呼吸末正压通气联合丙泊酚、舒芬太尼的方式可有效使呼吸衰竭得到改善[18-24]。此外利用丙泊酚联合舒芬太尼可防止呼吸功能进一步恶化。舒芬太尼容易穿过血脑屏障、药效稳定，可有效对抗内源性呼气末正压，并且术后代谢加快以及不受脏器功能衰竭影响等优势有利于增加患者舒适感[25-27]。丙泊酚联合舒芬太尼不会使呼吸功能受抑制，有利于改善动脉血二氧化碳分压及氧分压、肺泡气体交换以及血液动力学状态，降低心脏负荷以及使胸内压增加等功能，起到稳定心率，缓解呼吸衰竭症状，减轻患者疼痛，降低患者病死率的效果[28]。研究表明丙泊酚联合舒芬太尼还可改善血管外肺水指数以及肺毛细血管渗透性，进而使患者机体达到充分的胸廓运动，促进肺血管舒张，增加合理的气压以及增高血氧分压，进而改善氧合以及降低对氧的需求[29-30]。

表2 对比两组患者各时间点血气指标

综上所述，丙泊酚联合舒芬太尼在呼吸衰竭患者有创序贯机械通气治疗中效果明显，其镇痛、镇静作用突出，可改善肺动脉压、血浆BNP、血气指标，具有一定的临床应用价值。