肥胖低通气综合征患者的肺动脉高血压患病率的前瞻性分析

雍文穆 王婧 邓淑娇

肥胖低通气综合征(obesity hypoventilation syndrome, OHS)是指排除其它疾病所致的先天性中枢性肺泡低通气综合征、严重的阻塞性气道疾病、胸壁疾病等高碳酸血症后，病态肥胖(BMI≥30 kg/m2)合并清醒状态下的CO2潴留(动脉血二氧化碳分压(PaCO2)≥45 mmHg)，是病理性肥胖最严重的并发症之一[1-2]。OHS临床特征包括肥胖、日间高碳酸血症、低氧血症等，随着人们生活方式的改变，肥胖发病率显著上升，OHS的发病率也呈明显增加趋势[3]。肺动脉高血压(pulmonary hypertension, PH)是指多种原因累及肺血管床，导致肺血管阻力呈进行性升高，最终超过个体耐受值而发生的综合病理性症状，是OHS常见的严重并发症[4]。PH早期缺乏典型的临床表现，如果治疗不及时，将导致患者昏厥、心绞痛、右心衰竭，严重者甚至可致患者死亡[5]。目前，OHS合并PH的报道相对较少，且仅有的文献也是停留在横断面研究，而关于OHS与PH关系的前瞻性队列研究更是少见。本研究通过对OHS患者进行3年的前瞻性队列研究，旨在了解OHS患者PH的患病率，并进一步探讨OHS与PH的关系，为临床防治OHS患者的PH提供参考依据。

资料与方法

一、一般资料

前瞻性随访2012年9月至2014年9月我院呼吸科收治的127例未合并PH的OHS患者，其中男76例，女51例；年龄39～82岁，平均62.8岁。纳入标准：①符合OHS诊断标准[6]：体重指数(BMI)≥30 kg/m2，日间PaCO2≥45 mmHg，或伴有PaO2下降；②符合PH诊断标准[7]：心脏彩超检查肺动脉收缩压≥40 mmHg。排除标准：①孕产妇以及哺乳期的妇女；②肝、肾功能障碍者；③支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病；④心肌梗死、严重心力衰竭、心肌病变、心脏瓣膜病以及心脏介入手术患者；⑤高血压、糖尿病等慢性疾病；⑥恶性肿瘤患者。

二、研究方法

采用自制调查问卷收集OHS患者的以下资料：①基本资料：性别、年龄、民族、身高、体重、吸烟史、饮酒史、疾病史等。吸烟史定义为患者每天吸烟至少1支，连续超过6个月，不吸烟定义为既往不吸烟，或者吸烟超过1年戒烟超过6个月；饮酒史定义为每周摄取频次超过2次的白酒、红酒等，每次≥100 ml，不饮酒定义为既往不饮酒，或者饮酒超过1年戒酒超过6个月； ②所有患者均接受7 h夜间多导睡眠图检查(Polysmith多导睡眠检测仪，美国Neurotronics)，检查指标包括OHS相关指标：睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index, AHI)、血氧饱和度(oxygen saturation, SpO2)；③根据实时三维超声心动图(RT-3DE)技术，采用Philips IE33彩色多普勒显像仪测量右心室的容积，并根据三尖瓣反流法对肺动脉收缩压进行估测：依据连续多普勒在四腔心切面测定三尖瓣的反流峰值流速，参考Bernoulli公式以及估测得到的右房压力综合得到肺动脉收缩压(pulmonary artery systolic pressure, PASP)。

3年的随访期内，不对患者实施干预，也不强行进行治疗。

三、统计学方法

结 果

一、随访情况

对127例OHS患者随访3年，所有患者均完成随访，其中13例OHS患者发生PH，OHS患者的PH患病率为10.24%。OHS合并PH组患者BMI指数大于OHS组，吸烟史和饮酒史发生率高于OHS组，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组患者性别构成比、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 比较两组患者的基线资料

二、两组患者AHI、SpO2、PASP水平比较

OHS合并PH组患者AHI、PASP水平高于OHS组，SpO22水平低于OHS组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者AHI、SpO2、PASP水平比较

三、OHS患者AHI、SpO2与PASP相关性分析

经Pearson积矩相关分析，OHS组患者AHI、SpO2与PASP无明显相关性(P>0.05)，OHS合并PH患者，AHI与PASP呈正相关关系(r=0.539，P<0.05)，SpO2与PASP呈负相关关系(r=-0.492，P<0.05)。

四、单因素Logistic回归分析

以OHS患者是否发生PH为因变量，以AHI、SpO2作为自变量分别进行单因素Logistic回归分析，结果显示，AHI为OHS患者PH发生的危险因素，且存在剂量-反应关系，AHI越大，PH风险越大；SpO2为OHS患者PH发生的保护因素，且存在剂量-反应关系，SpO2越大，PH风险越小，见表3。

表3 单因素Logistic回归分析

五、OHS患者PH危险因素的Logistic回归分析

以OHS患者是否发生PH为因变量，以BMI、吸烟史、饮酒史、AHI、SpO2为自变量进行多元Logistic回归分析(α入=0.05，α出=0.10)，结果显示，BMI、AHI是OHS患者PH发生的独立危险因素(OR=1.879、2.526，P<0.05)，SpO2是OHS患者PH发生的保护因素(OR=0.723，P<0.05)，见表4。

表4 OHS患者PH危险因素的Logistic回归分析

讨 论

随着经济水平的升高以及人们生活方式的改变，肥胖发生率显著升高，OHS的发生率随肥胖程度呈明显增加趋势。报道显示[8-9]，在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者中，OHS的发病率约为10%～20%，在BMI指数>35 kg/m2的住院患者中，OHS的发病率可高达31%。在普通人群中，OHS的发病率尚不清楚，Balachandran等[10]研究估计在0.15%～0.60%之间。OHS的发病机制主要与病理性肥胖有关，即患者肥胖损伤呼吸功能、增加呼吸系统的机械负荷、阻塞呼吸道导致睡眠呼吸发生紊乱、改变呼吸中枢驱动力、瘦素抵抗等，上述病理生理过程共同作用导致OHS的发生[11-12]。OHS典型的临床特征包括同时存在日间低氧血症和明显的高碳酸血症，另外常见的临床表现还有肥胖、呼吸节律发生紊乱、睡眠打鼾、容易疲劳和注意力不集中、日间嗜睡等[13-14]。

PH是指运动状态下肺动脉平均血压>30 mmHg，或者静息状态时>25 mmHg，轻度PH无明显症状，随着病情的持续发展，可有乏力、劳力性呼吸困难、晕厥、胸痛或心绞痛等临床表现，严重可发生心力衰竭而引起患者死亡[15-16]。Almeneessier等[17]对77例OHS患者的前瞻性研究发现，女性OHS患者PH的发生率约为71.4%，男性接近61.9%。但是在我国，相关的研究文献几乎没有，而关于OHS发生PH的机制及高危因素更是缺少证据支持。

本文对127例OHS患者随访3年，所有患者均完成随访。结果显示，OHS患者PH患病率为10.24%。OHS合并PH患者的BMI指数明显大于OHS患者，而吸烟史和饮酒史比例也高于OHS患者，推测可能肥胖、吸烟饮酒史对PH的发生具有影响。AHI是指每小时内呼吸暂停加低通气的次数，SpO2是指血液中氧合血红蛋白比例的参数，是反映低氧血症的重要指标，AHI和SpO2可在一定程度上反映OHS病情严重程度，AHI越大即呼吸暂停或者低通气次数越多，OHS病情越严重；SpO2越小即低氧血症越严重，OHS病情越严重[18-19]。PASP是反映肺动脉高血压的重要指标，静息状态下PASP正常值为18～25 mmHg，PASP越高提示肺动脉高血压越严重。本文结果发现，OHS合并PH患者的AHI、PASP水平高于OHS患者，SpO2水平低于OHS患者。OHS合并PH患者的AHI、PASP更高，SpO2更低，说明合并PH的OHS患者病情更严重。进一步Pearson积矩相关分析，显示OHS合并PH患者AHI与PASP呈正相关，SpO2与PASP呈负相关提示，AHI、SpO2可作为反映PASP的重要指标，AHI越高、SpO2越低，PH越严重。

将AHI、SpO2分类进行单因素分析，结果显示，AHI为OHS患者PH发生的危险因素，且存在明显的剂量-反应关系，AHI分类越高，PH发生风险越大，SpO2为OHS患者PH发生的保护因素，且剂量-反应关系明显，SpO2越大，PH发生风险越小。上述结果提示，AHI、SpO2可能是PH发生的影响因素。为进一步排除混杂因素对结果的影响，对变量进行校正，采用多因素Logistic回归分析结果显示，BMI、AHI是OHS患者PH发生的独立危险因素，其中AHI每升高一个等级，PH高风险增加2.526倍，推测可能是因为AHI水平越高，低氧血症越严重，而低氧血症可导致肺动脉出现肺血管结构重建、肺血管收缩以及形成原位血栓，是引起肺动脉高压的重要危险因素。BMI≥32 kg/m2发生PH的风险是BMI<32 kg/m2的1.879倍，可能是因为肥胖引起低通气而产生更多的二氧化碳，加重二氧化碳分压，导致高碳酸血症形成，而高碳酸血症可引起肺血管产生收缩，以及使肺动脉血管对低氧状态的反应性增强，进一步引起肺动脉高血压。SpO2是OHS患者PH的保护因素，即SpO2每增加一个等级，PH发病风险减少27.7%。

综上所述，本文通过前瞻性随访发现，本组OHS患者PH患病率为10.24%，AHI、SpO2是PH发生的影响因素，OHS与PH的发生密切相关，是促进PH发生重要因素。