脑积水致三脑室底前下疝的神经内镜治疗体会

常魏+唐太昆+李正伊+梁正羽+邱学才

[摘要] 目的 阐述神经内镜在脑积水三脑室底下疝治疗中的体会。方法 方便选取2012年5月—2015年3月该院收治的30例患者为研究对象，对其行内镜下三脑室底脚间池造瘘术进行治疗，观察经改造后的三脑室底造瘘方法的临床治疗效果。结果 随访10～36个月，28例有效，占93.3%；24例治愈，占80.0%；4例好转（症状明显改善），占13.3%，脑室均有缩小，术后硬膜下积液1例，经过卧床补液治疗后自愈。结论 神经内镜用于脑积水三脑室底下疝的治疗效果较佳。

[关键词] 三脑室底下疝；神经内镜；方法改进

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）12（c）-0098-03

[Abstract] Objective This paper tries to describe the experience of neuroendoscope in the treatment of hernia under the three ventricle of hydrocephalus. Methods 30 patients admitted to this hospital from May 2012 to March 2015 were convenient selected and enrolled in this study. The patients underwent endoscopic three-ventricle foot-hole pooling were treated. The clinical treatment of endoscopic three-ventricle fistula method was observed. Results All patients were followed up for 10 to 36 months， 28 cases were effective， accounting for 93.3%， 24 cases were cured， accounting for 80.0%， 4 cases of improvement（symptoms obviously improved）， for 13.3%， ventricular contraction， 1 cases of postoperative subdural effusion， self healing after bed rehydration therapy. Conclusion Neuroendoscope is effective in the treatment of hydrocephalus with three ventricle herniation.

[Key words] Underneath hernia in the three ventricle； Neuroendoscopy； Method improvement

三脑室前下疝是指三脑室前部因脑积水后积水较重所导致的向前及下方压迫颅底，在以往的研究中表示，该手术风险较大且手术的可操作空间较小，该研究因此在之前的研究基础上改进了神经内镜手术，经改进后的神经内镜手术容易掌握且提高了安全性[1-2]。该科于2012年5月—2015年3月采用改进后的神经内镜手术治疗方法对30例脑积水三脑室底下疝患者进行治疗，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的30例脑积水三脑室底下疝患者为研究对象，其中男12例，女18例，年龄1个月～64岁，平均（28.12±12.1）岁。所有患者均行头颅计算机断层扫描（CT）或磁共振（MRI）检查，MRI须有中脑导水管正中矢状位T1，T2像以判定是否梗阻性积水和有无三脑室前下疝。其中进展缓慢者23例，进展迅速者7例，原发性积水22例，继发性6例。以上选取患者均经过伦理委员会批准，并经过患者及家属同意。

1.2 手术方法

手术一般选择从右侧侧脑室额角入路，因此将患者头部抬高15°，取全麻仰卧位，皮肤小儿切口呈弧形，成人呈直切口，钻孔处于右侧冠状缝前1～2 cm中线旁2～3 cm处。使用脑穿针于右侧脑室额角处进行穿刺，随脑穿针穿刺的方向及深度，镜鞘进入侧脑室额角，将内镜导入。给予温0.9%氯化钠注射液冲洗，同时观察室间孔、侧脑室及周围解剖标志，然后通过室间孔进入第三脑室，第三脑室底中线处为造瘘点，于无血管区的变薄的双侧乳头体与漏斗隱窝之间进行，用钝头探针（1～2 mm）打开一口，为使三脑室底浮起，可沿探针打开孔处冲水，此时给出充分的球囊位置，且下侧结构不易伤及，为使第三脑室和脚间池交通，可使用球囊加压扩张微导管逐渐完成造瘘过程，直径大于5 mm，且瘘口周缘同时进行电凝，为大脑后动脉或基底动脉造瘘成功的标志可通过镜鞘观察，如下方有Liliquist膜需要打开（再使用细探针打开纤维膜，因为不易回缩，造口大小不一定要很大）。见图1、图2、图3。

2 结果

随访10～36个月，28例均有效，有效率为93.3%（28/30），治愈24例，占80.0%（24/30），好转（症状明显改善）4例，占13.3%（4/30），脑室均有缩小，术后硬膜下积液一例。经过卧床补液自愈。见图4、图5。

3 改进方法及体会

3.1 治疗前

对患者病史及阅片应仔细询问，有些病例不建议进行内镜治疗，例如颅底粘连在病史结合片示（特别是既往炎症病史）可能性大的患者。在该研究中，有2例均属于该情况。

3.2 三脑室底造瘘方法改进

改进前的造瘘方法，由于三脑室底呈斜面，三脑室前下疝是向下成角，在操作时，不易将球囊放置平稳，在造口时易滑动，不易由开口进入三脑室底，风险较大。球囊在进入后难以达到撑开面以下[3]。由此，该研究进行了改进措施，具体如下。endprint

①将镜鞘置入后，观察三脑室底，找到斜坡面，确认解剖位置，大部分下疝形成向下V字形结构，先以钝头通条在V字前端鞍背侧打开一口，通条顶住鞍背侧，由于漏斗处无血管结构，因此注意避开该位置，打开一口后，拔出探针，沿探针打开孔处冲水，使三脑室底膜性结构膨起，此时球囊位置给出充分，不易伤及下侧结构，有助于减少血管神经损伤并发症， 球囊导管扩张成功后以双极电凝收缩造口周围膜性结构，瘘口不易闭塞[4]。以此方法造瘘可以明显避免球囊导管斜面操作困难及操作空间小的情况。

②经内镜手术以来，有540例病例，其中小于10例硬膜下积液，2例术后发生硬膜下出血，30例发生下疝。ETV后发生硬膜下积液的原因一般认为脑脊液流向在术后发生改变，蛛网膜下腔的脑脊液含量增加突然，而激活蛛网膜颗粒储备吸收能力需要一定的时间，硬膜下积液由此引发[5]。该研究得出，造瘘方法经改造后，取得满意的治疗效果，有效率为93.3%，与谢方明等人[6]在相关研究中得出，经改造后的造瘘方法，取得临床有效率可达96.12%，与该研究结果相一致。综合以上文献报告可知，处理方法：镜鞘在拔出前，将水流量开大，并将烟卷明胶海绵填塞隧道以保证脑室为充满状态，修补硬脑膜。皮下及皮肤严密缝合[7]。

观察这部分三脑室前下疝患者后认为，一般三脑室前下疝患者因为远端中脑导水管或四脑室出口堵塞造成向下压迫，绝大多数为梗阻性脑积水，手术一旦成功，效果良好。国内谢方明等也认为三脑室膨隆与ETV手术的成功有密切关系[8]。手术方法经改进后，手术风险得到一定的下降，建议大家可以试行该改进后的手术方法。

将下疝返折处分为轻度和重度的定位点。轻度，单纯下疝，通条造口位置，下疝处鞍背膜性结构处稍后方；重度，前疝合并下疝，通条造口位置，V字下端稍前侧，注意避开漏斗隐窝，偏鞍背侧。

综上所述，应用神经内镜手术并对既往方法进行改进后，手术风险下降，提高了临床有效率，值得在临床中推广。

[参考文献]

[1] 毛振敏，黄俊士.神经内镜下第三脑室造瘘术治疗非交通性脑积水的效果及安全性[J].中国医药科学，2016，6（12）：18-21.

[2] 李凤强，赵英志，李浩，等.神经内镜下第三脑室底造瘘术在交通性脑积水治疗中的效果观察[J].中国卫生标准管理，2015（13）：74-75.

[3] 郭文龙，詹升全，王鹏.神经内镜治疗迟发特发性中脑导水管狭窄脑积水的临床效果分析[J].中华神经外科杂志，2013， 29（7）：670-673.

[4] 陈功勋，闫东明，马斯奇，等.神经内镜下三脑室底造瘘术治疗交通性脑积水[J].河南医学研究，2016，25（5）：880-881

[5] 張培君，余庆文，黄定波，等.神经内镜下三脑室底造瘘治疗脑积水的临床研究[J].吉林医学，2017，38（2）：325-326.

[6] 谢方明，陈晓雷，张春普，等.第三脑室底形态在预测内镜下三脑室造瘘术是否成功的意义[J].中华脑科疾病与康复杂志.2013，3（3）：60-61.

[7] 颜世清，张浩，郭强.神经内镜三脑室底造瘘术治疗梗阻性脑积水（附34例报告5.7）[C].中国中西医结合学会神经外科专业委员会第一次学术大会论文集，中国中西医结合学会，2014

[8] 薛鹏，周志崧，陈建行，等.神经内镜下第三脑室底造瘘术治疗脑积水的临床效果[J].中国临床神经外科杂志，，2017（5）：357-359.

（收稿日期：2017-09-27）endprint