颅内前循环动脉瘤夹闭术中内镜辅助探查夹闭效果28例效果分析

虞昊　马宝君　叶子

【摘要】目的：通过对既往I临床资料的回顾，探讨神经内镜在颅内前循环动脉瘤夹闭术中的应用，分析其优缺点。方法：回顾性分析2 8例患者32个动脉瘤的夹闭术，所有夹闭术中均应用神经内镜进行观察并辅助夹闭，包括动脉瘤夹闭前的探查，实时夹闭中辅助观察以及夹闭后的效果评价。结果：资料中所有患者均通过内镜观察瘤周局部解剖结构，在其辅助下，所有动脉瘤均完全夹闭，患者术后复查DSA或CTA显示动脉瘤夹闭状态良好，术后1个月、3个月及6个月随访，所有患者改良Rinkin评分：0分21例，1分5例，2分2例。结论：尽管应用内镜观察可以有效辅助动脉瘤夹闭并评价夹闭效果以及辨别术野里复杂的血管解剖，但它应用也有门槛，术者需要经过专业的内镜操作训练。

【关键词】前循环动脉瘤；夹闭术；神经内镜

近年来，神经内镜的应用已经成为微创神经外科的重要技术之一，通过使用神经内镜辅助颅内动脉瘤的夹闭治疗，提高了动脉瘤夹闭的精准性，提高了治疗效果，我院于2014年2月-2016年7月期间对28例患者的32个颅内动脉瘤进行动脉瘤夹闭治疗，在夹闭术中使用神经内镜辅助夹闭，取得了不错的效果，现将有关经验报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组资料，患者28例，动脉瘤32个，其中男性12例（15个），女性16例（17个），年龄36～67岁，平均49.27岁。

1.2临床表现

以突发剧烈头痛有20例，突发意识障碍者2例，偶然发现者4例，首发症状头晕者2例。术前Hunt-Hess评级为0级6例，Ⅰ级8例，Ⅱ级13例，Ⅲ级1例。

1.3影像学检查

有22例接受CTA检查，25例接受DSA检查，其中有16例患者先后接受CTA与DSA检查后确诊动脉瘤位置。结果显示前交通动脉动脉瘤7个，后交通动脉动脉瘤9个例，大脑中动脉瘤6个，脉络膜前动脉瘤8例，大脑前动脉A3段动脉瘤2例。其中2例患者为多发动脉瘤。

1.4手术治疗

患者一周内接受手术治疗。26例经翼点入路，2例經前纵裂入路。术中开放脑池，扩大手术视野，解剖显露载瘤动脉及动脉瘤，辨清相邻动脉、神经及穿支血管，选择适宜的瘤夹夹闭瘤颈。3例术中破裂，2例发生在游离解剖瘤颈过程中，2例发生在夹闭瘤颈过程中。通过采用临时阻断夹、血压急降辅助、瘤颈缩窄法、可控吸力吸引器、破口微电凝烧灼等方法，最终32个动脉瘤得以成功夹闭。在所有夹闭术中均使用神经内窥镜（STORZ公司生产的0°、30°以及70°硬性内镜，外径为2.7mm）来辅助探查动脉瘤夹闭，并观察效果以指导术者对瘤夹重新调整、微调以及增加瘤夹等，保证完全夹闭瘤颈。

2结果

所有患者术后经抗凝、营养神经、抗血管痉挛、脱水等对症治疗，平均（14.6±2.3）d，所有患者在术后治疗中，经过多次腰椎穿刺释放血性脑脊液以及脱水降颅压治疗，所有并发症均得到治愈。所有患者术后复查DSA或CTA提示动脉瘤夹闭状态良好，载瘤动脉通畅，血栓形成及动脉瘤的再生长等。在28例患者的32动脉瘤夹闭术中，所有患者均在术后1个月、3个月及6个月进行门诊随访或电话随访。最终所有接受治疗患者通过改良Rinkin评分：0分27例，1分4例，2分1例。

3讨论

现今，颅内动脉瘤夹闭术已经成为一种成熟、可靠、经济的治疗措施，也是目前公认的最好的动脉瘤处理方法。显微镜下动脉瘤夹闭术的目的在于夹闭动脉瘤的同时实现载瘤动脉、侧支动脉及穿支动脉的通畅。然而就算是经验丰富的术者，也不能完全保证相关动脉误夹，血流动力学改变以及动脉瘤夹闭不全等不良事件的发生。报道中，术后经相关检查发现动脉瘤夹闭不全的发生率大约为4%-19%，而动脉闭塞的发生率大约为0.3%-12%。实际临床中，二次手术对于已发生的永久性损伤于事无补。因此，在夹闭术中寻找安全、可靠、无不良反应的确定动脉瘤夹位置的监测方法一直是脑血管病临床研究的问题之一。在诸多报道中，术中DSA、荧光造影及TCD技术可以提高手术疗效，被认为是理想的辅助技术，但也由于诸多客观存在的技术问题而不能常规使用。

对术野的直观完整的观察目的是为了确保动脉瘤完全夹闭且周围动脉通畅，手术显微镜只能用于镜下直线视野的观察，限制了术者对其他隐蔽术野的探查。本次临床回顾28例患者的32个动脉瘤接受了内镜辅助下的动脉瘤夹闭术。通过在三个不同的时段应用内镜观察提供形象的解剖信息：动脉瘤夹闭前的探查，实时夹闭中辅助观察以及夹闭后的效果评价。有学者建议，由于空间限制，在夹闭前应用内镜易诱发动脉瘤术中破裂，因此可将其用于动脉瘤夹闭后的探查。但在我们的手术中，并没有遵循这个建议。在10例患者的10个动脉瘤夹闭术中，我们在夹闭前应用内镜辅助观察，也没有因此而发生相关的动脉瘤术中破裂。夹闭过程中进行内镜观察应用于12例患者的14个动脉瘤夹闭术，通过针对位于载瘤动脉或脑神经背部的动脉瘤进行实时监测辅助夹闭，为术者提供了详细的解剖画面。因此术者需要在熟悉内镜所观察的解剖信息特点的同时做到眼手娴熟配合，进而有效控制镜头周围的空间距离。在夹闭后，术者对所有16例患者的18各个动脉瘤夹闭效果进行了内镜评价，其中有3个动脉瘤通过内镜观察后发现夹闭不全（2个）或瘤颈残留（1个）进而进行必要的瘤夹重新调整、微调以及增加瘤夹等，有效的降低了术后复发或再出血的风险。由此可见将神经内镜作为一种辅助性技术分别应用在动脉瘤夹闭前、夹闭中以及夹闭后是不仅安全、有效，同时提高了手术质量。