上皮乳头内毛细血管袢分型对预测食管癌前病变及浅表癌浸润深度的价值

黄新香+黄朝忠+林海凤+林玉霖+周旋光+薛鹏星+阮顺兴

[摘要] 目的 探讨上皮乳头内毛细血管袢（IPCL）分型对预测食管浅表癌及癌前病变浸润深度的价值。方法 便利选择2014年8月—2016年5月期间因各原因在莆田学院附属医院行常规胃镜检查的人员作为研究对象，共纳入食管癌前病变及浅表癌对象共148例，再行放大色素内镜比较术后病理。结果 术前IPCL的Inoues分型和简易JES AB分型预估病灶浸润深度的准确率分别为85.1%和87.8%，IPCL分型预测浸润深度与术后病理比较差异无统计学意义（χ2=0.765，P=0.064 8），一致性检验IPCL分型结果可靠（Kappa系数=0.642，P=0.001）。结论 IPCL分型可较准确预测病灶浸润深度，有助于提高食管病变的诊断率和指导患者选择治疗方式。

[关键词] 食管浅表癌；癌前病变；IPCL；染色内镜；放大内镜

[中图分类号] R73 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）12（c）-0047-04

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the value of intraepithelial capillary capillary loop （IPCL） typing in predicting the depth of invasion of superficial esophageal carcinoma and precancerous lesions. Methods A total of 148 patients with esophageal precancerous lesions or superficial cancer who underwent gastroscopy in this hospital from August 2014 to May 2016 were convenient selected， and were underwent magnified chromoendoscopy to evaluate the accuracy of IPCL classification. Results The accuracy of IPCL in Inoues classification and simple JES AB classification was 85.1% and 87.8% respectively. There was no significant difference between the IPCL classification and the postoperative pathological results（χ2=0.765， P=0.064 8）. Consistency test showed that IPCL typing predicts was reliable （Kappa=0.642， P=0.001）. Conclusion IPCL classification can accurately predict the invasive depth in the esophagus， which is help to improve the diagnosis rate and to guide the patients to choose treatment method.

[Key words] Superficial esophageal cancer； Precancerous lesion； IPCL； Chromoendoscopy； Magnifying endoscopy

醫疗技术日新月异，消化内镜有了长足的进展。然而多数食管癌被发现时仍是中晚期，且外科手术创伤大，因此强调食管早癌诊断和内镜微创治疗具有重要意义。莆田地处东南沿海，为福建食管癌高发区。该研究2014年8月—2016年5月拟对148例患者探讨IPCL分型对预测食管浅表癌及癌前病变浸润深度的价值，以期更好地指导临床食管早癌的诊疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利选择因各原因在莆田学院附属医院行常规胃镜检查的人员作为初步研究对象。结合胃镜病理最终纳入食管癌前病变及浅表癌对象共148例。其中，男性89例，女性59例；男性平均年龄（55±2.6）岁，女性平均年龄（59±3.2）岁；纳入标准：初次病理诊断为食管浅表癌或癌前；排除标准：其他肿瘤病史或食管手术史。研究方案经莆田学院附属医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 主要检查设备和术前准备

Olympus GIF-H260/H290 放大色素胃镜，Fujinon VP-4450放大色素内镜；先端帽、西甲硅油、糜蛋白酶、碳酸氢钠等。

1.3 研究方法

1.3.1 常规胃镜检查 对受检者行常规筛查，应用NBI观察食管。对黏膜颜色异常、粗糙、糜烂或隆起等可疑病变行活检。结合病理，对提示中-重度不典型增生、高级别上皮内瘤变等拟诊食管癌前病变或浅表癌者，在患者领取报告时建议放大色素内镜的必要性，取得同意后再次行放大色素内镜检查。

1.3.2 放大色素内镜检查 检查前半小时口服西甲硅油混合液，进镜后根据视野情况冲洗食道。结合上次胃镜，对病灶行色素内镜检查。针对褐色黏膜，调整镜端使病灶处于6点或12点，配合注气和吸引，逐渐增加放大倍数仔细观察病灶血管分布情况，并对上皮乳头内毛细血管袢（IPCL）完整性、形态、迂曲、扩张、口径以及无血管区进行详细记录[1]。

1.3.3 治疗方法的选择 所有患者接受内镜或外科手术治疗。

1.3.4 IPCL分型标准 Inoues分型标准[2]：I型，正常IPCL呈光滑走向的小毛细血管；II型，IPCL轻度扩张和延长；III型，IPCL呈现微小变化；IV型，IPCL不规则程度增加，扩张、蛇形、口径不同、形态不均的4种变化中可见2～3种。V1型，IPCL扩张、蛇形、口径不同、形态不均4种变化均可见到；V2型，较V1型延伸；V3型，IPCL明显破坏；VN型，IPCL几乎完全破坏消失，出现异常的肿瘤血管。endprint

简易JES AB分型[3]，既包含血管形态又包括AVA。该分型将食管黏膜浅表血管分为typeA型和B型。typeA型为轻度异常或没有异常的血管；typeB型为异常的血管（ 包括扩张、迂曲、口径改变及形态不均）。B型又可分为3个亚型，即B1型、B2 型和B3型，分别提示肿瘤浸润至M1或M2、M3 或SM1、SM2。另外根据AVA大小又可分为3种亚型，与肿瘤的浸润深度有关[4]：AVA直径≤ 0.5mm者为小AVA，大于0.5至小于3 mm之间者为中AVA，≥3 mm者为大AVA。

1.4 统计方法

运用SPSS 19.0统计学软件分析数据，对不同组别计数资料行χ2检验用例数表示，Kappa一致性检验评价结果的一致性，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IPCL两种分型对病灶浸润深度的预估情况

Inoues分型和简易JES AB分型对病灶浸润深度预测结果见表1。其中，Inoues分型预估LGIN（中度）8例、HGIN（含M1）52例、M2（LPM）13例、M3（MM）30例、SM1-SM3共45例。简易JES AB分型预估LGIN（中度）7例、HGIN（含M1）50例、M2（LPM）14例、M3（MM）32例、SM1-SM3共45例。

2.2 术后病理浸润深度

该研究以术后标本判断浸润深度为金标准。148例均为鳞状细胞病变，选择EMR、ESD或外科手术治疗。内镜治疗90例，外科手术治疗58例。其中有11例患者先行内镜治疗，后因底切缘或边切缘阳性而追加外科手术，并计入外科手术病例。术后病理浸润深度判断（表1）：LGIN（中度）9例、HGIN（含M1）58例、M2（LPM）15例、M3（MM）26例、SM1-SM3共40例。通过对比，Inoues分型和简易JES AB分型预估准确率分别是为87.8%（表2）和85.1%（表3）。IPCL分型预测浸润深度与术后病理结果比较，差异无统计学意义（χ2=0.765，P=0.064 8）；一致性检验显示，IPCL分型预测浸润深度结果可靠（Kappa系数=0.642，P=0.001）。

3 讨论

目前认为局限于黏膜层的食管癌为食管早癌，而侵犯到黏膜下层的则属于食管浅表癌范畴[5-7]。浅表食管癌可分为6组：M1指局限于上皮层，即原位癌；M2指侵犯至固有层（LPM）；M3指侵犯至粘膜肌层（MM）；SM1指侵犯至粘膜下层上1/3，深度至粘膜肌层少于200 μg；SM2指侵犯至粘膜下层中层；SM3指侵犯至粘膜下层深层。该研究通过放大色素内镜对食管病灶IPCL进行观察和分型，以期更好地指导临床食管早癌的诊疗。

Inoues IPCL分型中IV型一般表现为“扩张、迂曲、口径不一、形状不均一”这样的四种变化中的2～3种，预估其病灶浸润深度为HGIN。该研究中有8例术前预估为中度不典型增生，IPCL也预估为IV型IPCL，但病灶IPCL扩张迂曲和口径形态不一等改变较术前预估为高级别上皮内瘤变病灶的IPCL改变较小，IPCL相对稀疏、口径不一不明显，要通过细心观察辨别，才能判断。V1～VN型变化则主要提示肿瘤浸润的深度。V1预估为M1癌，V2型较V1型延长，预估为M2 癌，V1和V2存在浸润深度预估过深共6例。因病理方面局限，术前和内镜术后病理无法细分SM1、SM2和SM3浸润深度，存在浸润深度预估过深共4例；11例预估M3患者进行内镜下治疗后发现病灶底切缘或和边切缘未净进而行外科手术治疗。因此对于V3型IPCL，尽管是预估为M3病灶，内镜治疗亦要慎重。

该研究术前有7例预估为中度不典型增生，简易JES AB分型预估为typeA-B1之间，typeB1型分别预估肿瘤浸润至M1或M2，存在浸润深度预估过深共9例。typeB2预估浸润深度为M3或SM1，存在浸润深度预估过深共6例。同样，因病理原因，术后病灶浸润深度判断存在一些困难，而AVA在分型中大多表现为中或小AVA，对浸润深度判断价值有限。

如上两种IPCL分型，预估准确率分别是为87.8%和85.1%，无显著差异。由于简易JES AB分型比較简单容易掌握，是目前国内外推荐的应用的IPCL分型。但当肿瘤局限于黏膜层时淋巴结的转移率几乎为0，而侵犯到黏膜下浅层时淋巴结转移率为21%～29%，侵犯到黏膜下深层时淋巴结转移率为50%～76%[8-9]。因术前无法明确是否有淋巴结转移和脉管转移情况，术前病理难于预估是否存在脉管侵犯，术后标本病理病灶浸润深度，尤其是粘膜下层浅层判断存在困难；这也限制了预估和术后金标准的对比。因此需与超声内镜、内镜下碘染术等相结合，进一步评估病灶，选择合适的内镜下治疗或者外科手术治疗[10-12]。

虽然IPCL分型诊断符合率较高，但也存在部分预估困难和过深问题，究其原因：①食管蠕动以及重力的影响，没有麻醉情况下患者配合难度较大，对影像清晰度有一定的影响，造成IPCL分型困难；②部分隆起病灶易出血，检查中难以获得清晰的图像，或者摩擦病灶出现充血水肿，IPCL直径增粗，造成浸润评估过深；③病灶活检后再行放大色素内镜，活检处和活检周围病灶IPCL增生，新生微血管迂曲增生明显，IPCL袢可能不完整，造成浸润评估过深；④部分长期反流性食管炎，病灶深层出现纤维化，管壁变薄，层次之间出现扭曲牵拉，IPCL可能出现袢不完整，呈typeB2改变，易被误诊成癌组织的浸润，导致预估过深可能。

4 结论

综上所述，IPCL分型可较准确预测病灶浸润深度，有助于提高食管早癌的诊断率和指导患者选择合理治疗方式，具有临床价值。

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（收稿日期：2017-09-22）endprint