内镜窄带成像技术在早期胃癌及癌前病变中的应用进展

刘振鹏　邓宏炬　梁秀兰

[摘要]胃癌是在我国具有比较高的发病率与病死率的一种恶性肿瘤疾病，对胃癌患者的机体健康带来严重威胁。对胃癌患者进行早期的准确诊断，并对确诊的胃癌患者进行及时的临床治疗，可以有效提高胃癌患者的预后情况，有助于改善胃癌患者的生存质量，进而对患者的胃癌疾病进行有效的控制或者治愈。内镜窄带成像技术是目前内镜诊断中的一个新兴技术，与传统的内镜诊断技术相比，内镜窄带成像技术在早期胃癌及癌前病变中的临床诊断的优势比较明显，可以明显提高胃癌患者的诊断率，有助于改善胃癌患者的预后。

[关键词]内镜窄带成像技术；早期胃癌；癌前病变

[中图分类号]R735.2

[文献标识码]A

[文章编号]2095-0616（2017）03-45-04

流行病学数据表明消化道恶性肿瘤中胃癌患病率最高，是第三位的癌症死亡原因。临床治疗表明早期胃癌患者其术后5年生存率>90%，进展期胃癌患者根治术后5年生存率为20%～30%。而萎缩性胃炎及肠上皮化生是重要的癌前病变，肠型胃癌常伴萎缩性胃炎及肠上皮化生。Correa等提出正常黏膜一慢性炎性反应一萎缩一肠化生一异型增生一癌变的经典变化。因此，若能在内镜下识别早期胃癌及癌前病变，对预后十分重要。

1.内镜窄带成像技术

内镜窄带成像技术（narrow band imaging，NBI）主要是对患者的消化道的黏膜表面上的一些微细腺管的形态和微血管的形态进行观察，进而可以发现于普通的内镜之下常常难以发现的一些病灶，更为精确的引导患者的活检，使患者的疾病诊断的相关准确性得以提高，使患者的消化道癌前的相关病变和早期癌症的检出率明显提高。内镜窄带成像技术（NBI）可以对患者的黏膜浅层的一些比较细微的结构以及表浅的一些毛细血管网的形态学的成像效果较好，还有效增强患者的血管系统的对比性。而且，内镜窄带成像技术（NBI）中的红光的黏膜渗透的深度更深一些，其中比较长的波长更是超出人体血红蛋白的主要吸收光谱的范围，所以，内镜窄带成像技术（NBI）对于患者的黏膜深层的一些集合性的大血管的成像效果也比较好，还可使患者的大血管和周围的相关组织进行良好的对比。Yasushi等的相关研究结果，内镜窄带成像技术（NBI）对一些凹陷状轮廓的显示效果要比传统的内镜的效果更佳；对于患者的黏膜血管网以及病变的色调的显影情况也比传统的内镜的效果更好；对于区分非肿瘤性的病变以及肿瘤性的病变的敏感性高达100%，其特异性则为75%，要比传统内镜的敏感性和特异性（83%和44%）明显更高，与色素内镜的检查结果则具相似性果。而且，与传统的电子内镜以及染色内镜比较发现，内镜窄带成像技术（NBI）的优点主要有以下几个方面，首先，NBI不需在内镜下进行对比增强剂的喷洒，只需对其内镜上的相关按钮进行操作即可；其次，NBI可有效避免由于染料的分布不均匀或者不规则而出现对患者的病变的错误判断的情况；再次，NBI可以于传统的内镜成像以及内镜窄带成像技术（NBI）的系统间按照患者的实际病情的需要，比较迅速的进行切换，对于患者的病变部位的反复对比和观察比较有利；另外，NBI对患者的黏膜微血管的形态的显示效果较佳，具有一定的优势。Savafinot4]依据内镜图像对胃黏膜微细结构和胃黏膜病变轮廓显示的清晰度，对图像进行评估。能清晰地看到黏膜影像及浅表毛细血管结构形态，并能显示胃黏膜形态以及网状血管形态为4分（非常清楚）；不能显示网状血管走向，但能看到浅表毛细血管结构形态和胃黏膜形态为3分（清楚）；仅能看到胃黏膜形态为2分（依稀可见）；不能辨别胃黏膜，看不到病灶轮廓界限者为1分（辨认不清楚）。滕春雨等对放大色素内镜结合窄带成像技术在显示病变轮廓、腺管开口形态及微血管结构形态的清晰度上进行了研究对比，结果表明，在显示病变轮廓方面，清晰度依次为，放大色素内镜结合窄带成像技术，窄带成像结合放大内镜（ME-NBI）与放大色素内镜，放大内镜（P<0.05）。病变黏膜腺管开口形态方面，清晰度依次为放大色素内镜结合窄带成像技术，ME—NBI和放大色素内镜，放大内镜（P<0.05）。微血管结构形态在方面，依次为放大色素内镜结合窄带成像技术，ME-NBI内镜，放大色素内镜和放大内镜（P<0.05）。

2.放大内镜、普通白光内镜与内镜窄带成像技术在早期胃癌及癌前病变中的应用比较

多个荟萃分析表明，ME-NBI内镜在患者的早期胃癌显示方面要比放大内镜和普通的白光内镜的效果较好。高倍的放大内镜是结合NBI优于低倍放大内镜结合NBI和色素内镜。NBI在预测早癌的组织学类型方面也是有价值的。Ok KS等认为，分化型肿瘤主要表现为椭圆形和管型胃小凹，和规则的网格状和圈型微血管结构，而未分化型则表现为胃小凹缺失和螺旋状血管。被破坏的胃小凹意味着黏膜下侵犯。Okada K等的研究也显示，ME-NBI可以较好地显示未分化型肿瘤的组织病理学类型和它的横向边界。如果在高倍ME-NBI下发现有膨胀的血管，则表明有黏膜下浸润。于航等在早癌的研究中也发现，在微血管异常和微腺管异常的诊断准确性方面，ME-NBI高于靛胭脂增强的放大内镜（ME-IDC）。在早癌组织与周围组织分界线的观察方面，ME-IDC优于ME-NBI。他们认为，NBI滤光技术的主要优势在于对微血管形态的观察，而靛胭脂通过在胃小凹的聚集更加清晰地勾勒出病变范围，因此可以更准确的判断分界线的存在与否。

NBI联合放大内镜对早期胃癌尤其是早期凹陷型胃癌的微血管的形态的识别方面，似乎是可对患者的早期胃癌的相关组织学特征给予一定的预测。Nakayoshi等将放大内镜技术与内镜窄带成像技术（NBI）进行联合发现，在已经处于分化的早期的凹陷性胃癌患者中，有66.1%是出现比较规则的细网状的微血管形态（即FNP型）；在未分化的早期的凹陷型胃癌患者中，有85.7%是出现比较不规则的扭曲或者螺旋状的微血管形态（即CSP型），这提示血管的密度出现一定的减低。在牛昊书等研究显示，20例早期分化型腺癌中，FNP型2例，CSP型1例；早期未分化型腺癌16例中，CSP型9例，无FNP型。说明微血管形态与早期胃癌分型有一定相关性。Yao等提出了“vsfvessel plussurface”的相关分类标准，使用ME-NBI对患者的微血管的形态以及微表面的结构进行观察，并将分为不规则、规则以及缺失三大类，并明确了在胃癌镜下的诊断标准主要是“伴存分界线的不规则的微血管结构或者是不规则的微表面形态”，而EzoeY等报道的一项多中心研究提示该标准敏感度和特异度分别达到95.0%和96.5%。Maki等将93例患者的病灶进行了常规内镜和ME-NBI检查的对比研究表明，使用常规的内镜对早期癌变患者的诊断敏感性、特异性以及准确率为64%（95%CI：52%～76%）、95%（95%CI：90%～100%）和94%（95%CI：86%～100%），ME-NBI则分另u为88%（95%CI：77%～99%）、74%（95%CI：66%～83%）和92%（95%CI：86%～98%），可见在敏感度与准确率上ME.NBI明显优于常规内镜。窄带成像结合放大技术通过对患者的消化道粘膜的表面上面的一些细微的形态以及微血管进行观察，可以比较清晰的显示出普通的胃镜常难以发现的一些病灶，进而可以更为准确的引导靶向的活检，并明显提高消化道癌和癌前相关病变的检出率。根据Uedo等的研究报道，患者的胃黏膜上皮的表面的“蓝嵴”和胃黏膜肠的上皮化生具有一定的相关性，将内镜窄带成像技术（NBI）与放大内镜进行联合观察，对于患者的胃黏膜肠的上皮化生的诊断敏感度、特异度以及准确性依次为89%、93%及91%。高美丽等研究表明，醋酸染色联合NBI诊断胃黏膜肠上皮化生与病理的符合率达83.3%。萎缩性的胃炎的相关毛细血管的形态主要是血管出现变细、延长或者不规则等表现。通过微血管、微腺管形态及分界线可以将早癌及非癌病变区分开来。萎缩性胃炎可以出现局部血管纹理的紊乱和表面微细结构的缺失，但边界线多不明显；肠化的血管及表面结构形态多规则，边界线常较为清晰；而癌性病变则出现微血管与微腺管的异常，且由于癌细胞对周围黏膜的侵犯，边界线更为明确和清晰，特别是在Ⅱc型病变中。ME-NBI内镜和色素放大内镜都是诊断早期胃癌的有效手段，对于二者的优劣还需要更多临床实践来证明。

3.讨论

NBI内镜是一种新的内镜诊断技术，这种新的内镜诊断技术对于经验欠缺的内镜医师是否也有帮助，有人做了研究。闫红林等采用读片会的形式，对当地不同层次的内镜医师在读白光内镜片和ME-NBI内镜片时的正确率进行了研究，结果发现读ME-NBI内镜片正确率高于白光内镜片，而且，ME？NBI的诊断通过简单培训即可进行一般病例的判断，没有明显的学习曲线。进一步的提高则需要更多的临床实践。谢丽花等认为中性粒细胞与胃癌的预后是有相关性的。在将来，随着科技进步和临床实践的进展，NBI结合染色和放大内镜，对病灶处的中性粒细胞等进行观察，继而对胃癌的预后做出判断，也是有可能的。对病灶周围细胞的观察也可以作为NBI内镜使用的一种探索。

总的来说，内镜窄带成像技术在诊断早期胃癌和癌前病变中的应用效果是明显优于常规内镜的。其中的窄带成像结合放大技术通过对消化道粘膜表面的细微形态和微血管的观察，清晰显示一些普通胃镜难以发现的病灶，更加精确地引导靶向活检、提高消化道癌及癌前病变的检出。但同时也要注意，内镜窄带成像技术到底是一种新技术，如果是缺乏足够操作经验的医生使用，就不能保证其使用效果。雖然内镜窄带成像技术也存在诸多不足，在临床上也没有就早期胃癌和癌前病变的诊断形成统一的标准。但不能否认，随着先进科技进步和临床实践的进展，内镜窄带成像技术结合染色和放大内镜，对病灶处的中性粒细胞等进行观察，会对胃癌的详细诊断及预后做出判断。甚至是对病灶周围细胞的观察，也将会是内镜窄带成像技的探索范畴。