HPV、TCT筛查结合阴道镜下定位活检对筛查宫颈癌及癌前病变的作用分析

梁月容　成燕萍　邵梅华

[摘要]目的 探讨高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）、液基细胞学（TCT）检测结合阴道镜下定位活检筛查宫颈癌及癌前病变的应用价值。方法 入选我院妇科门诊2016年1～10月收治的女性患者500例，均行HR-HPV、TCT检测；对HR-HPV阳性、TCT≥ASCUS及高度怀疑宫颈病变的患者在阴道镜检查下行肉眼醋酸（VIA）和卢戈氏碘液（VILI）检查，并予以定位活检。结果 本研究病理结果显示CINⅡ阴性者215例，CINⅡ阳性者83例，HR-HPV检出率71.8%，TCT阳性率82.6%，VIA阳性率63.1%，VILI阳性率53.4%，各种筛查方式相比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；HR-HPV诊断宫颈高度病变的敏感度、特異度、阳性比值、准确诊断指数及Kappa值分别是89.0%、34.9%、1.38、0.240和0.161；TCT分别是92.8%、21.5%、1.19、0.150和0.089；VIA分别是86.1%、45.9%、1.60、0.320和0.228；VILI分别是86.9%、59.5%、2.15、0.464和0.361。结论 TCT检查是临床诊断宫颈病变较为准确、简便的细胞学检测，同时结合HR-HPV检测是筛查宫颈癌前病变的最佳方案；但必要时还需结合VIA、VILI阴道镜下定位活检检测，避免漏诊。

[关键词]宫颈癌；癌前病变；HR-HPV；TCT；阴道镜；活检

[中图分类号]R1737.33 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）04-129-04

宫颈癌也称子宫颈癌，是指发生在子宫阴道部及宫颈管的恶性肿瘤。患者早期无任何症状，随着病情发展，可出现异常阴道流血、白带增多等常见症状。我国宫颈癌的发病率位于女性肿瘤的第2位，全世界每年大约有20万妇女死于这种疾病，严重危及了女性的健康和生命。因此，早期筛查、诊断及综合治疗具有重要的临床意义。目前，临床中广泛应用TCT和HPV来进行筛查，但仍存在有假阴性；因此，必要时还需结合阴道镜下活检检测提高临床确诊率。本次研究探讨高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）、液基细胞学（TCT）检测结合阴道镜下定位活检筛查宫颈癌及癌前病变的应用价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

入选我院妇科门诊2016年1～10月收治的女性患者500例，其中对TCT≥ASCUS，HR-HPV阳性，且高度怀疑宫颈病变的298例患者行肉眼醋酸（VIA）和卢戈氏碘液（VILI）检查，并予以定位活检。500例患者中，年龄30～65岁，平均（47.5±12.6）岁，病程1～11年，平均（3.9±1.2）年。患者均表现为不同程度的白带增多、阴道异常出血、性交后出血等症状。本研究均经医院伦理委员会批准，且所有患者均知情同意。

1.2纳入标准

符合《临床常见疾病诊疗标准》中关于宫颈癌的临床诊断标准。

1.3排除标准

（1）宫颈癌和宫颈上皮内瘤病变史；（2）子宫切除史；（3）盆腔放疗史。

1.4方法

（1）HR-HPV检测：分别用取样器（一次性）收集患者宫颈管处分泌物，置于保存液中；以HC2技术实施HR-HPV检测，同时检测13种HR-HPV（16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/68）；HR-HPV载量为标本的相对光单位（RLU）/阳性定标域值（CO），阳性：HR-HPV载量≥1.00；阴性：HR-HPV载量<1。（2）TCT检测：采用特制的宫颈刷采集患者宫颈口、宫颈管处标本，并置于甲醛保存液中漂洗。之后进行制片、染色及光学显微镜观察，最后行细胞学诊断。（3）阴道镜下定位活检：抽选妇科经验丰富的专业医师行此操作，临床采用醋酸、卢戈氏碘液试验；异常：碘试验（-），可见醋白反应、异型血管、点状血管、镶嵌；反之则为正常。对于可疑阳性的区域进行多点定位活检；对于镜下未见明显病灶、临床图像不清晰及转化区内移者，可行宫颈管内搔刮术操作。该法适用于HR-HPV阳性、TCT≥ASCUS或临床高度怀疑宫颈病变患者。

1.5观察指标

细胞学诊断采用TBS分级系统实施。TBS阳性：意义不明确的非典型鳞状细胞（ASCUS）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）、鳞状细胞癌（SCC）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）；活检病理结果：重度不典型增生（CINⅢ）、腺癌（AS）、中度不典型增生（CINⅡ）、鳞状细胞癌（SCC）、轻度不典型增生（CIN Ⅰ），慢性宫颈炎伴有腺上皮磷化或不伴有；阳性：病理活检结果≧CINⅡ。比较并分析各种筛查方式的诊断效能及Kapper值。

1.6统计学方法

采用SPSS18.0软件进行统计数据的处理以及分析，计量资料组间数据以t检验，采用（x±s壤示，计数资料组间数据用X²检验，并用百分比（%）表示，以P<0.05为有统计学意义。

2结果

2.1各种筛查方式检查结果分析

本组中符合要求的298例中CINⅡ阳性者83例、CINⅡ阴性者215例；其余女性无活检指征，继续门诊随访。各种筛查方法阳性率在CINⅡ-、CINⅡ+中相比较，差异具有统计学意义（P<0.01）。见表1。

2.2各筛查方法对诊断宫颈高度病变的临床评价指标

以阴道镜下活检病理结果为金标准，HR-HPV诊断宫颈高度病变的敏感度、特异度、阳性比值、准确诊断指数及Kappa值分别是89.0%、34.9%、1.38、0.240和0.161；TCT分别是92.8%、21.5%、1.19、0.150和0.089；VIA分别是86.1%、45.9%、1.60、0.320和0.228；VILI分别是86.9%、59.5%、2.15、0.464和0.361。见表2。

3讨论

宫颈癌是临床妇科中常见的恶性肿瘤，其发病率位于女性肿瘤的第二位，是威胁妇女健康和生命的元凶。临床研究表明，13种高危型HPV病毒亚型是引发宫颈癌的最直接因素，普遍认为早婚、早育、多产和性生活紊乱的发病率最高。经临床观察表明，宫颈癌癌前病变发展为宫颈癌需要约10年时间，故该病是可预防和治愈的。但宫颈癌早期无明显症状，中晚期会出现阴道异常流血，患者就诊时机较晚，导致临床治愈率较低，生存期较短。因此，早期筛查、及时诊断和综合治疗具有重要的临床意义。宫颈细胞学检查是临床筛查宫颈癌的主要方式，但传统的宫颈巴氏涂片检测敏感度较低，假阴性较高，已被TCT检测所替代。有研究显示，宫颈癌及癌前病变的发生与HR-HPV持续感染密切相关，故临床筛查宫颈癌主要依靠HPV检测。

本研究探讨HPV、TCT筛查结合阴道镜下定位活检对筛查宫颈癌及癌前病变的诊断价值，研究发现：TCT作为临床新的脱落细胞制片技术，在提高低度病变检出率方面起到了重要的临床意义。但临床TCT检测仍然存在着一定的漏诊率，故临床应用时还需配合HPV检测；当检测呈阳性患者，还需病理学检测并密切随访，以便进一步确诊。检测呈阴性患者则可直接于阴道镜下活检。本次研究中的漏诊病例可能是病灶移行于刮取范围之外，未能取样到异常细胞有关。

HR-HPV检测在临床筛查宫颈癌中作用同样重要。目前，HC2技术是唯一获得美国FDA许可的HPV检测方法，其能一次性准确的检测出18种HPV，而引发宫颈癌的最直接因素是其中的13种高危型HPV病毒亚型。这种检测系统避免了客观因素的干扰，有效的降低临床CINⅢ和宫颈癌的漏诊率，且操作简单。阴道镜作为内窥镜，可直接观察宫颈上皮和血管的细微变化，并在可疑区进行定位活检，便于临床诊断和治疗；VIA和VILI是宫颈癌的基本筛查方法，其敏感度低于TCT和HPV，但其简单、价廉，容易掌握，逐渐被发展中国家所广泛接受。本次研究中采用改良后的Reid评分法、醋酸与复方碘溶液，评估所得图像的四个特征（颜色、血管、边界、碘试验），筛查宫颈癌较为准确，效价比较高，且易被广大女性所接受。大量研究表明，临床初步筛查手段以HPV检测为主，在一定范围内缩小了高风险群体，并为临床进一步指导治疗提供良好基础。TCT和HPV联合筛查宫颈癌及癌前病变，且检测呈阳性者行阴道镜下定位活检，可使临床宫颈病变的筛查率、确诊率显著提高，可有效预防宫颈癌的发生，并提高宫颈癌患者预后，在一定程度上达到了早期诊断和早期治疗的目标。

本研究中结果显示：符合要求的298例患者中CINⅡ阴性者215例，CINⅡ阳性者83例，HR-HPV检出率71.8%，TCT阳性率82.6%，VIA阳性率63.1%，VILI阳性率53.4%，各种筛查方式相比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；HR-HPV診断宫颈高度病变的敏感度、特异度、阳性比值、准确诊断指数及Kappa值分别是89.0%、34.9%、1.38、0.240和0.161；TCT分别是92.8%、21.5%、1.19、0.150和0.089；VIA分别是86.1%、45.9%、1.60、0.320和0.228；VILI分别是86.9%、59.5%、2.15、0.464和0.361。这与王英红、彭心宇等学者的研究TCT结合HPV是宫颈癌及癌前病变的最佳筛查方案，必要时要结合VIA、VILI阴道镜下定位活检明确诊断的结果相一致。

综上所述，TCT检查是临床诊断宫颈病变较为准确、简便的细胞学检测，同时结合HR-HPV检测是筛查宫颈癌前病变的最佳方案；但必要时还需结合VIA、VILI阴道镜下定位活检检测，避免漏诊。