应用品管圈活动降低住院产妇产后乳房胀痛发生率的临床实践

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同济大学附属同济医院产科,上海 200065

品管圈(quality control circle,QCC)是指由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈团体(一般6人左右),为了解决工作问题,突破工作绩效而自发组成,通过分工合作,以品管的简易统计手法为工具进行分析,解决工作场所的障碍以达到业绩改善之目标[1]。近年来,品管圈活动在国内医疗机构得到迅速发展,极大地推动了医疗质量的改善[2-3]。产后乳房胀痛的定义是:产后3 d内,因淋巴和静脉充盈,乳腺管不畅,乳房逐渐胀实、变硬,触之疼痛[4]。产后乳房胀痛是产科的常见问题。研究表明,大约2/3的产妇会经历中度以上的乳房胀痛,严重的乳房胀痛会导致乳房变硬、疼痛、新生儿含接困难、乳汁排出受阻,甚至发生乳腺炎及终止母乳喂养[5]。国外证据表明,产后早期积极的预防和管理能有效减少乳房胀痛发生率,促进成功的母乳喂养[6]。因此解决好产妇产后乳房胀痛,做好母乳喂养工作一直是产科护理关注的重点和难点。鉴于此现况,我科开展了品管圈活动,应用于降低产妇产后乳房胀痛发生率的临床实践,取得良好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月—2017年10月在同济大学附属同济医院产科分娩的产妇共208例作为研究对象。将2017年9月—10月的产妇106例设为观察组,年龄21～42岁,中位年龄28.3岁; 文化程度初中14例,高中及中专38例,大专33例,本科及以上21例。将2017年3月—2017年4月的产妇102例设为对照组,年龄20～41岁,中位年龄26.8岁; 文化程度初中13例,高中及中专39例,大专30例,本科及以上20例。排除标准:(1)产后认知不清,拒绝配合者; (2)心脏病、糖尿病、肾脏病等严重妊娠合并症; (3)恶性肿瘤、体质过于虚弱的产妇; (4)活动性肺结核病、传染性肝炎等传染病的产妇; (5)患有精神病的产妇。两组产妇年龄、性别、病情、表达能力和文化程度比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 成立品管圈

2017年1月我科自发成立品管圈管理小组,设圈长1名,负责活动的组织协调,辅导员1名,承担活动过程中辅导和支持工作,圈员9名,分别负责活动中每一个具体步骤。经投票决定将圈名定为心孕圈,确定圈徽,一颗“心”孕育其中,体现圈的用心。中间以倒转的问号形成一个孕妇的轮廓,体现心孕圈以问题为基础,又体现出产科的工作性质。

1.2.2 主题选定

圈员采用头脑风暴法,从护理工作中寻找问题,提出工作常见存在问题4个,采用5、3、1评分法,由圈员从上级政策、重要性、迫切性、可行性、圈能力5个方面进行评价,最终选定“减少住院产妇产后乳房胀痛率”作为本次活动主题。

1.2.3 拟定活动计划书

成员参与活动计划拟定,决定活动期限,拟定活动内容,决定活动日程及圈员工作分配,详细活动计划书的各个细节、各步骤所需时间,活动周期自2017年1月—2017年12月,并绘制品管圈活动计划甘特图。此计划应得到辅导员及上级护理管理者核准。

1.2.4 现状把握及目标设定

针对发生乳房胀痛的住院产妇进行调查,调查方法由责任护士每天检查住院产妇,一旦有产妇发生乳房胀痛,发放调查表,说明调查的目的,由乳房胀痛的产妇进行填写,由责任护士记录。在2017年3月1日—2017年4月30日这段时间内共102例产妇分娩,对照组给与常规产后护理,每日宣教3 h挤奶或宝宝吸奶一次,禁用奶瓶、奶嘴,告知奶涨发生时及早排奶。在对照组中住院产妇产后乳房胀痛的有34例,胀痛率33.3%。通过两个月的调查发现发生乳房胀痛的原因有:产妇母乳喂养知识缺乏(14例),护士母乳喂养知识不足(10例),产后不适(4例),乳房条件差(4例),家属及环境影响(2例)。针对乳房胀痛的发生进行百分比统计,绘制出柏拉图(图1),发现产妇母乳喂养知识缺乏所占的百分比是41.18%,护士母乳喂养知识不足所占的百分比是29.41%,产后不适占的百分比是11.76%。根据二八定律(80/20原则)，将上述3项作为本次整改的重点。明确重点内容后,拟定改善目标。目标值=现状值-(现状值×改善重点×圈员能力)=33.3%-(33.3%×82.35%×60%),其中改善重点是现状把握中需要改善的特性的累计百分比,数值可根据柏拉图(图1)得到,圈员能力由全体圈员共同制定。经计算,减少住院产妇产后乳房胀痛率的目标值为16.85%。

图1 活动前柏拉图Fig.1 Pareto chart before activity

1.2.5 要因分析及真因验证

了解现状后,通过绘制鱼骨图、采用头脑风暴法对住院产妇产后发生乳房胀痛3个重点问题中的人、物、方法或环节等几方面进行特性要因分析,对产妇母乳喂养知识缺乏,护士母乳喂养知识不足,产后不适的鱼骨小要因根据可行性,重要性等进行评分,分数最高的各前4条作为待验证真因。针对查找出的真因进行百分比统计,绘制出柏拉图,根据二八定律(80/20原则),验证出宣教途径种类少,宣教死板,喂奶姿势和方法多容易混肴为产妇母乳喂养知识缺乏的真因; 传统理论带教方式,低年资新职工经验不够,护士未掌握母乳喂养操作技术为护士母乳喂养知识不足的真因; 剖宫产术后早吸允早接触欠缺,产后术后伤口疼痛,护士未及时巡房督促为产后不适影响哺乳的真因。

1.2.6 对策拟定及对策实施

针对查找出来的真因,运用对策系统图及六何分析法(5W1H 原则)进行对策拟定。依据可行性、经济性、圈能力,上级政策为评价指标,全体圈员就每一评价项目,依可行性、经济性、圈能力,上级政策进行对策选定; 评价方式:优5分、可3分、差1分。进行投票圈员共11人,总分220分,依据二八定律(80/20 法则)选择165分以上为实行对策。按PDCA循环模式,针对产妇母乳喂养知识缺乏,护士母乳喂养知识不足,产后不适这三个要因及解析出的真因进行对策实施和检查。

1.2.7 标准化

为继续保持改善后的成效,将改善的操作方法标准化并制作流程图,作为工作中操作流程进行实施,如宣教母乳喂养知识指导正确喂养方法,宣教成功开始喂养,反复加强巡视和宣教,通过持续学习和人员培训的方式巩固成效,定期核查,不断完善制度和流程,使管理规范化,质量改进呈良性循环。

1.2.8 统计学方法

采用SPSS 22.0版统计软件包进行数据分析,计数资料采用χ2检验,以P<0.05来表示两组患者经过对比差异明显,差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果

开展QCC活动实施对策后,为2017年9月1日—2017年10月31日这段时间内共106例分娩产妇进行调查统计,调查统计方法与对照组(活动前)相同。在观察组中住院产妇产后乳房胀痛的有16例,活动后住院产妇产后乳房胀痛率为15.09%,产妇母乳喂养知识缺乏6例,护士母乳喂养知识不足4例,产后不适2例,乳房条件差2例,家属及环境影响2例。针对奶胀发生进行百分比统计,绘制出柏拉图(图2),发现产妇母乳喂养知识缺乏所占的百分比是37.5%,护士母乳喂养知识不足所占的百分比是25%,产后不适占的百分比是12.5%,各数值均明显低于对照组,达到预期目标。通过独立性卡方检验分析比较,品管圈活动前对照组的产后乳房胀痛率比品管圈活动后观察组要高,并且差异具有显著性(P<0.05),所以说明活动有效,见表1。

图2 活动后柏拉图Fig.2 Pareto chart after activity

组别对照组观察组总调查产妇人数102106产妇母乳喂养缺乏14(41.18)6(37.50)护士母乳喂养缺乏10(29.41)4(25.00)产后不适4(11.76)2(12.50)乳房条件差4(11.76)2(12.50)家属及环境影响2(5.88)2(12.50)发生产后乳房胀痛人数34(33.30)16(15.09)χ2值9.470P值0.002

2.2 无形成果

通过品管圈活动,使护士在解决问题能力、工作责任心、沟通协调能力、自信心、团队精神、积极性、品管圈手法、和谐度等方面能力明显提高。用自制评分表对每位圈员进行调查,内容包括责任心、活动信心、团队协作、积极性及QCC 手法运用5项内容,每项分值0～5分。分别统计5项内容总分,计算出平均分并与改进前比较制成雷达图(图3),无形成果显著。

图3 活动前后全员综合能力雷达图Fig.3 Radar map of integrate competence of all nurses before and after activity

3 讨论

3.1 品管圈活动对住院产妇产后乳房胀痛具有质量管理优势

产后乳房胀痛是产科的常见问题。产褥期女性因生理变化,会产生不同程度的心理应激反应,而乳汁的分泌供大于求会产生乳房胀痛感,导致乳晕变硬、乳头变短、婴儿吸吮困难而产妇也可能因疼痛拒绝哺乳[7]。乳房胀痛加重时,还可以影响产妇的手臂活动。单纯的乳房胀痛,一般在产后的 2～3 d发生,由于乳房分泌的乳汁得不到及时排出或乳管瘀塞不通,乳汁郁积成块,出现胀痛及沉重感[8]。增加了产妇的痛苦进而直接影响到母乳喂养的效果,是产科亟待解决的护理问题[9]。对此,我们通过开展品管圈活动,从查找原因入手,针对原因制定一系列行之有效的对策并且实施。利用品管圈进行控管可以使医护工作者自觉参与到管理中来,主动学习母乳喂养的知识,并运用到工作中去,且品管圈圈员组成大多均为临床一线的工作人员,最了解临床的实践情况,能更好的解决流程环节中存在的问题。将品管圈活动应用于护理工作中,对于提高医院临床护理工作水平,更好开展优质护理服务有着重要的作用。

3.2 品管圈活动规范了产科病区母乳喂养知识宣教工作

此次我科开展的品管圈活动找出了引起产妇乳房胀痛的主要原因,据此制定了各项措施,并形成了制度,加强产科病区内的母乳喂养知识宣教的规范和统一。

针对产妇母乳喂养知识缺乏:(1)做好入院宣教,利用宣传手册、宣传栏母乳喂养小处方、母乳喂养课堂向家属及孕妇讲解母乳喂养相关知识,指导乳房按摩和纠正乳头凹陷。(2)对产妇讲解泌乳知识,提倡产后3 d内不喝荤汤。(3)产后第1天,讲解泌乳知识。指导产妇如何挤奶,告知一天挤奶的次数及挤奶时间。(4)产后第2天,了解产妇是否掌握母乳喂养知识及技能,不足者再次宣教巩固效果。(5)新增多媒体母乳喂养宣教方式。

针对护士母乳喂养知识不足:(1)将母乳喂养知识培训纳入新上岗、轮转护士培训内容。(2)进行理论和操作考核,人人过关。(3)高年资护士向低年资及新职工进行模拟实物带教。

针对产后不适:(1)责任护士深入病房,把时间用在产妇身上及时提醒或督促产妇哺乳。(2)新生儿出生30 min内进行早吸允早接触。(3)手术产妇当天指导取舒适卧位、心理疏导、使用镇痛药物缓解疼痛,顺产产妇取健侧卧位加强会阴护理减轻疼痛。(4)指导正确催乳时间。(5)强化产妇及家属对按需哺乳的重视及了解。

3.3 品管圈活动后降低了住院产妇产后乳房胀痛率,提高了护理质量

对照组产妇采用活动前的护理方式,护士对于母乳喂养的带教偏理论死板,低年资护士经验不够,对于产妇及家属的宣教不到位等方式进行护理后发现,活动前的护理方式过于薄弱和不足,没有制定科学的母乳喂养流程,最终导致护理的质量不够理想,发生产后乳房胀痛奶胀的产妇较多。观察组产妇在对照组产妇的基础上,采用品管圈的活动方案。护理小组将“品管圈”这一管理理念应用于临床护理工作中,通过圈员间的相互协作,依据PDCA循环的程序展开,找出问题和分析发生问题的原因,设定目标,制定对策并且实施和进行效果评价,制定标准化流程等,从而促使护理质量持续改进[10-11]。经过护理后发现,该方案能够迅速地找出产妇乳房胀痛的原因,还可以通过计划表来提高护理人员的工作效率。实践证明,在开展活动过程中,各圈员群策群力充分发挥主观能动性,分工明确,提高了个人工作责任感; 同时也使护理团队更加和谐,增强了团队凝聚力,激发了圈员的创新力与积极性,提高了成就感; 通过品管圈的活动显著降低住院产妇产后乳房胀痛率,减少了产妇的痛苦,提高了产科的护理质量[12]。

综上所述,我科开展了此次品管圈的活动,有效减轻了住院产妇产后的乳房胀痛及不适,规范了产后母乳喂养操作流程,提高了产妇及家属的满意度,有利于护理人员的实际操作和操作流程的规范化; 同时提高了护理人员自我管理能力、科学思维能力和解决问题的能力,从而更深刻认识到护理工作的意义和目的,获得了参与感、满足感、成就感。