rt-PA动脉溶栓联合支架取栓对急性缺血性脑卒中患者的影响

周 刚， 王佳君

急性缺血性脑卒中属于临床常见脑血管疾病，其发病率呈上升趋势，致残率与死亡率较高，严重危及患者生命安全[1]。该病治疗关键在于疏通堵塞血管，目前溶栓治疗是恢复血流重要方法，重组组织型纤溶酶原激活剂(Recombinant tissue type plasminogen activator，rt-PA)是常用药物，能够溶解血栓，改善神经功能[2]。

支架取栓也是临床急性缺血性脑卒中患者常用治疗方法，能够提高血管再通率[3]。基于此，本研究采用rt-PA动脉溶栓联合支架取栓治疗急性缺血性脑卒中患者，旨在为此类患者临床治疗方案选择提供参考。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年3月-2012年5月我院收治的急性缺血性脑卒中患者102例作为研究对象，按照入院单双号分为观察组和对照组，每组51例。其中观察组男27例，女24例；年龄49～75岁，平均(62.54±10.33)岁；闭塞部位：大脑中动脉、大脑中动脉分支、颈内动脉分别为28例、17例、6例；合并高血压、糖尿病、冠心病分别为12例、6例、3例。对照组男29例，女22例；年龄46～77岁，平均(62.41±10.26)岁；闭塞部位：大脑中动脉、大脑中动脉分支、颈内动脉分别为25例、19例、7例；合并高血压、糖尿病、冠心病分别为14例、8例、5例。两组性别、年龄、闭塞部位、合并症等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[4]，并经头部CT检查证实；(2)年龄≥40岁；(3)经医院伦理委员会批准，家属均知情同意。排除标准：(1)严重心、肝、肾等器质性疾病；(2)颅内出血史或出血倾向；(3)患有脑梗死或心肌梗死；(4)支架置入禁忌证；(5)严重昏迷或合并卒中明显后遗症；(6)严重中枢神经系统损伤。

1.3 治疗方法 两组均给予对症支持治疗，包含纠正水电解质紊乱、控制血压、常规降糖、平衡酸碱等。行头部CT，明确脑动脉闭塞情况，行数字减影血管造影(DSA)。对照组：给予rt-PA(规格：20 mg，批准文号：注册证号S20110051，厂家：德国勃林格殷格翰公司)动脉溶栓治疗。取平卧位，根据患者配合程度给予局部或全身麻醉。使用改良Seldinger技术对右侧股动脉实施穿刺，将6F导管鞘置入，采用5F导管超选择颈总、颈内以及椎动脉，实施全脑血管造影，明确脑动脉血栓、侧支循环建立与否、闭塞程度和范围等具体情况。利用微导丝，将微导管前端插入血栓，以1 mg/min的速度缓慢推注rt-PA，同时反复行DSA至血管再通，rt-PA最大剂量为25 mg。观察组：在对照组基础上联合支架取栓治疗。对于未开通病变段动脉行支架取栓，利用微导丝，将微导管置于血栓部位，经微导管将合适Solitaire AB置于病变血管内，加压后释放支架，使其与血栓充分粘附，撤回支架与微导管，行DSA，如血管壁光滑、动脉通畅，则将导管鞘与导管撤出。术后常规给予抗凝、抗血小板、钙离子通道拮抗剂、营养支持等对症治疗。

1.4 观察指标 (1)临床疗效：术后3 m，根据临床症状、神经功能缺损评分(NIHSS)[5]进行评估，临床痊愈：言语障碍、半身不遂等临床症状基本消失，NIHSS评分减少>90%，血管完全再通；显效：言语障碍、半身不遂等临床症状显著改善，NIHSS评分减少46%～90%，血管再通率≥80%；有效：言语障碍、半身不遂等临床症状有所缓解，NIHSS评分减少18%～45%，血管再通率50%～79%；无效：未达到上述标准或病情加重。总有效率为临床痊愈、显效、有效之和的百分比。(2)血管再通率：治疗后1 m采用TIMI血流分级进行评分，血管闭塞、无血流灌注为0级；可部分通过对比剂，但不能完全充盈远端血管为1级；可完全充盈动脉远端，但速度较为延缓为2级；可完全、迅速充盈血管，速度正常为3级。其中0级、1级为无通;2级、3级分别为部分再通、完全再通。再通率为完全再通与部分再通之和的百分比。(3)神经功能：分别于治疗前、治疗后3 m采用NIHSS评分法进行评估，内容包含意识水平、凝视、手指屈肌等11个项目，分值越高，患者神经功能缺损程度越严重。(4)日常生活能力：分别于治疗前、治疗后3 m采用日常生活能力量表(ADL)，该量表包含吃饭、穿衣、洗澡等，分值越高，则患者日常生活能力越好。(5)N末端前脑钠肽(N -terminal B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)和D-二聚体水平：分别于治疗前、治疗后3 m采集患者空腹时肘静脉血5 ml，肝素钠抗凝后离心，分离血清备用，采用快速免疫分析仪检测NT-proBNP和D-二聚体水平。(6)不良反应发生率：观察围手术期患者是否出现脑出血、血管再闭、尿路出血、再灌注损伤等不良反应。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 观察组总有效率(88.24%)显著高于对照组(70.59%)(P<0.05)(见表1)。

2.2 血管再通率比较 观察组血管再通率(84.31%)显著高于对照组(66.67%)(P<0.05)(见表2)。

2.3 神经功能和日常生活能力比较 治疗前两组NIHSS、ADL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后3 m两组NIHSS评分显著低于治疗前(P<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)，两组ADL评分显著高于治疗前(P<0.05)，且观察组显著高于对照组(P<0.05)(见表3)。

2.4 NT-proBNP和D-二聚体水平比较 治疗前两组NT-proBNP和D-二聚体水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后3 m两组NT-proBNP和D-二聚体水平显著低于治疗前(P<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)(见表4)。

2.5 不良反应发生率 两组均未出现死亡，观察组出现血管再闭、尿路出血、再灌注损伤，分别为2例、1例、1例，不良反应发生率为7.84%；对照组出现脑出血、血管再闭、尿路出血、再灌注损伤，分别为2例、6例、3例、1例，不良反应发生率为23.53%，差异具有统计学意义(χ2=4.744，P=0.029)。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

表2 两组血管再通率比较[例(%)]

表3 两组神经功能和日常生活能力比较分)

表4 两组NT-proBNP和D-二聚体水平比较

3 讨 论

rt-PA动脉溶栓在临床中广泛用于治疗急性缺血性脑卒中患者，其优势在于明确闭塞血管及其侧支循环情况，通过微导丝和微导管直接给药，保持病变部位药物浓度，提高血管再通率[6]。rt-PA主要由血管内皮细胞生成，属于糖蛋白，能够与血栓表面纤维蛋白进行选择性结合，形成复合物，通过与纤维溶酶原相互作用，从而发挥溶解血栓作用[7]。rt-PA动脉溶栓准备工作复杂，导致治疗时间延迟，超过治疗时间窗，可引发脑出血、再灌注损伤等不良反应，不能完全改善脑血流高凝状态，从而降低临床疗效。

支架取栓也是临床治疗急性缺血性脑卒中常用方法，其能够支撑病变血管，防止血管壁塌陷，从而保持血流通畅，还能有效恢复病灶区血供，逆转未死亡脑细胞功能，促进神经功能恢复，并能改善预后[8]。Solitaire AB属于新型颅内支架，具有可塑性和良好操作性，能够有效疏通狭窄闭塞动脉血管，缩短血管再通时间，尽快改善血流灌注，降低复发率，同时降低脑出血、再灌注损伤等不良反应[9]。与rt-PA动脉溶栓可同期进行，提高临床疗效。有研究表明[10]，采用rt-PA动脉溶栓联合支架取栓能够有效提高急性缺血性脑卒中患者血管再通率，提高临床疗效。本研究结果显示：观察组总有效率、血管再通率优于对照组，与上述研究结果基本一致，提示二者联合有助于提高临床疗效。有研究表明[11]，对急性缺血性脑卒中患者实施rt-PA动脉溶栓联合支架取栓，能够改善患者神经功能，降低不良反应，提高日常生活能力。本研究结果显示：观察组NIHSS、ADL评分、并发症发生率优于对照组，与上述研究结果基本一致，提示二者联合使用能够提高患者神经功能，改善预后。

B型脑钠肽主要存在于脑组织中，当脑组织发生损伤时，其可进入血液并产生NT-proBNP，由于NT-proBNP对机体敏感性高，半衰期长，因而临床将其作为评估损伤程度与预后的标志物。大量资料证实[12]，NT-proBNP水平与急性脑卒中神经功能损伤程度呈正相关。在血栓形成与分解过程中，D-二聚体起着重要作用，其能够有效反映纤溶水平。有研究发现[13]，急性缺血性脑卒中患者存在纤溶系统异常情况，D-二聚体与机体高凝状态存在密切联系。有研究表明[14]，采用rt-PA动脉溶栓联合支架取栓治疗急性缺血性脑卒中患者，能够有效降低NT-proBNP和D-二聚体水平。本研究结果显示：观察组NT-proBNP和D-二聚体水平优于对照组，与上述研究结果基本一致，提示二者联合使用能够改善NT-proBNP和D-二聚体水平。

综上所述，采用rt-PA动脉溶栓联合支架取栓治疗急性缺血性脑卒中患者，能够有效提高血管再通率、改善神经功能，提高日常生活能力，降低不良反应，改善NT-proBNP和D-二聚体水平，提高临床疗效。但本研究存在不足之处，样本数量较少，今后将进一步扩大样本数量深入研究。

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