肥厚性硬脑膜炎和硬脊膜炎3例报告

武燕清， 李红戈， 夏远鹏， 张晓倩

肥厚性硬脑膜炎和硬脊膜炎是一种少见的慢性炎性纤维化疾病，分为特发性和继发性，可能与免疫相关。临床表现复杂多样，无特异性。外科活检是确诊的金标准，MRI有特征性表现可协助诊断，手术和糖皮质激素或免疫抑制剂治疗有效。现将近年来在我科诊治的3例肥厚性硬膜炎报道如下。

1 临床资料

病例1:患者,男，14岁，学生。主因“头晕、头痛约1 y，加重10 d”于2014年4月入院。患者于1 y前无明显诱因出现头晕、头痛，伴恶心、呕吐，头晕严重时意识模糊，上述症状平均一月发作一次，每次发作持续半日。患者曾就诊于当地医院诊断为“脑积水”，未行手术治疗。近10 d上述症状加重，我科以“脑积水待查”收住。既往体健。入院查体：一般内科查体无特殊。神清，语利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm。颈部以下平面痛觉减退，深感觉障碍。双下肢肌力3级，腱反射亢进，病理征阴性。共济失调。脑膜刺激征阳性。入院后实验室检查：血常规、大生化、凝血功能未见明显异常。头部、颈椎和胸椎联合MRI可见脑膜、颈段和胸段脊膜明显增厚，T1WI等信号、FLAIR低信号，增强扫描明显均匀强化，脊髓受压变细，小脑萎缩(见图1A～E)。考虑诊断为“肥厚性硬脑膜-硬脊膜病变”。患者转北京手术治疗，2 y后随访时得知患者经手术活检确诊并于术后不久死亡。

病例2:患者,男，76岁。主因“头痛伴双眼视力进行性下降1 y余”于2016年12月入院。患者1 y多前因头部撞击伤后出现头痛，于外院诊断为“硬膜下血肿”，行手术钻孔引流后头痛好转，但不久再次出现头痛且伴双眼视力进行性下降，就诊与多家医院诊治无明显好转后前来我科，我科以“头痛待查”收住。既往有糖尿病10 y伴糖尿病肾病和肾性贫血。专科查体：神清，语利。双目无光感，双侧瞳孔等大等圆，直径5 mm，对光反射消失。四肢感觉正常，肌力3级，腱反射正常，病理征阴性。共济运动正常。脑膜刺激征阳性。实验室检查：脑脊液白细胞25×106/L,蛋白1.48 g/L；血红蛋白86 g/L，肌酐334 μmol/L，尿素氮11.42 mmol/L，D二聚体1.48 mg/L，血沉大于140 mm/第一小时，超敏C反应蛋白60 mg/L，血清IgG4 2.81 g/L；甲功、血管炎、风湿免疫、乙丙艾梅、肿瘤标志物、结核、真菌实验阴性。入院前10 d外院头部MRI可见硬脑膜弥漫性增厚并明显强化，考虑炎性病变(见图2A)。给予甲强龙500 mg/d静脉冲击治疗，1 w后复查脑脊液白细胞15×106/L,蛋白0.31 g/L。头痛明显减轻，仍无光感。复查头部MRI硬脑膜炎症好转(见图2B～D)。激素递减，3 m后随访时未复发。

病例3:患者,男，14岁，学生。主因“发作性右下肢无力伴疼痛15 m，加重1 w”于2016年12月21日入院。患者15 m前跳绳时突发右下肢无力伴疼痛，几分钟后缓解，患者未予重视。半年前上述症状再次发作，休息半日后好转。1 w前无明显诱因突发右下肢不能行走，伴剧烈疼痛，5 d后病情进展右下肢完全瘫痪，并有左下肢发作性无力。既往体健。专科查体：神清，语利，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5 mm。右下肢肌力0级，右下肢感觉缺失，减反射消失，病理征阴性，左下肢正常。入院后实验室检查：白细胞11×109/L，中性粒细胞百分比78%。血沉、超敏C反应蛋白、甲功、血管炎、风湿免疫、血清IgG4、乙丙艾梅、肿瘤标志物、抗O抗体、结核、真菌实验、脑脊液常规、生化、脱落细胞等相关化验未见异常。行颈椎、胸椎和腰椎MRI平扫、增强+MRA(见图3A～C)：胸腰段背侧脊膜增厚呈混杂信号，硬膜外-椎间孔区广泛斑片状强化，脊髓和马尾明显受压，T9-10水平可见线样低信号影，下端与胸膜后缘相连续(脊膜尾征)增强见T3-11硬脊膜明显强化。MRA未见异常。给予甲强龙500 mg静脉冲击治疗。冲击治疗5 d后，患者症状无好转。骨科会诊后建议手术治疗，术前复查胸腰椎MRI(见图3D～E)：T9-10硬脊膜增厚较前好转，脊髓受压缓解。患者症状无改善。骨科再次会诊建议暂缓手术，继续激素治疗。当激素递减至120 mg/d时患者肌力恢复至3-级，出院时复查胸腰椎MR(见图3F)：硬脊膜轻度强化，L5-S2硬膜外斑片状强化明显减轻。出院时患者恢复良好，可独立行走。半年后随访无复发。

2 讨 论

肥厚性硬脑膜炎和硬脊膜炎是一种以硬脑膜和(或)硬脊膜局部或弥漫纤维化和增厚为特征的慢性进行性疾病[1]。按病因分类可分为特发性和继发性。特发性发病率高，无明确致病原因，可能与免疫相关，近几年有IgG-4和血管炎相关性肥厚性硬脑膜炎和硬脊膜炎的报道[2，3]。继发性可分为感染性、免疫性、肿瘤性、外伤性和药物性等，按发病部位可分为硬脑膜炎(HCP)、硬脊膜炎(HSP)和硬脑-脊膜炎，HCP较HSP多见，两者同时受累罕见。我国尚无相关流行病学资料，据文献报道，最小年龄3.5岁[4]，男女均可发病，中无明显性别差异，老年人发病率较高。此次报道病例1和病例3属于特发性，且年龄较小，病例1属于罕见脑和脊髓同时受累型。病例2为继发性硬脑膜炎。

肥厚性硬脑膜炎和硬脊膜炎临床表现复杂多样，无特异性。肥厚性硬脑膜炎因脑膜局部或弥漫增厚压迫和炎症刺激，可引起颅高压和颅神经麻痹症状，其中以头痛、视力下降、眼肌麻痹、脑积水等多见[5]。肥厚性硬脊膜炎常累及颈胸段，主要表现为神经根痛和脊髓压迫症状如受累部位突发感觉异常、无力等。脑脊膜同时受累时，症状较重，预后不佳[4]。特发性硬膜炎实验室检查无特异性，脑脊液和血液相关炎性指标可升高也可正常。继发性硬膜炎可有特殊感染病因如结核、梅毒、肿瘤、自身免疫IgG-4、血管炎等其他异常。

神经系统MRI有诊断意义，是评估病变部位、范围、严重程度及治疗效果的主要手段[6]。T1WI可呈等或低信号，累及脑膜时可见硬脑膜局部或弥漫线样、条带状增厚，小脑幕和大脑镰受累时，增强可见脑膜强化形成“轨道征”或“奔驰征”；T2和FLAIR硬膜低信号伴增强明显均匀强化是诊断肥厚性硬膜炎的特征表现[7]。病例2可见典型“奔驰征”。病变严重时可见静脉窦血栓和脑积水，甚至脑实质受累。病变累及脊膜时除了有上述T1、T2、FLAIR和增强典型表现[8]外，可见脊髓和脊神经受压、椎管狭窄和硬膜外斑片状强化，还可伴线样低信号的“硬膜尾征”和硬膜后脂肪增生。MRI的特征性表现与病变性质有关，增厚的硬膜主要由胶原纤维和慢性炎性细胞组成。

肥厚性硬脑膜炎和硬脊膜炎目前治疗主要分为手术治疗和药物治疗。早期外科手术可切除异常增厚的硬膜，解除压迫，缓解临床症状，但病变范围较广时不易全部切除，炎症易复发，手术效果不佳。特发性肥厚性硬膜炎可给与糖皮质激素静脉冲击治疗，逐渐递减后小剂量维持治疗。激素敏感型效果较好，部分复发型或病情进展者免疫抑制剂可能有效[9]，少部分患者尚无有效治疗方法。继发性肥厚性硬膜炎需针对病因给予药物对症治疗。总之，早期手术解除压迫是关键[10]，可以防止神经过度受压产生不可逆的不良后果。如果病变局限呈线样增强时，可考虑首选药物治疗。

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图1 A图和C图显示双侧大脑半球及小脑表面脑膜明显增厚，呈T1WI稍低、FLAIR稍低信号，伴脑积水；B图显示增强扫描呈明显较均匀强化；D图和E图可见颈胸段脊膜明显增厚，呈结片状稍低信号，脊髓受压变细、髓内未见确切异常信号影

图2 外院激素冲击治疗前A图硬脑膜弥漫增厚并明显强化；我科治疗后复查B、C、D图可见硬脑膜弥漫增厚并强化，呈T1WI等信号，FLAIR部分高信号

图3 激素冲击治疗前A图L2-5椎管后壁斑片状强化，L5-2椎体后硬膜外间隙斑片状强化，腰椎椎管变窄，脊髓及马尾受压；B、C图T9-10至腰段椎管背侧混杂T2信号，T9-10后可见线样低信号，增强明显强化。术前复查磁共振；D、E图与前对比好转，暂缓手术。激素递减为口服时第3次复查磁共振，E图与前对比明显好转