腹腔镜全直肠系膜切除术治疗超低位直肠癌的临床分析

苏雪彤

(广西博白县人民医院肛肠外科，博白县 537600)

我国直肠癌的发病率逐年上升，低位直肠癌约占直肠癌的70%[1]，其中一部分为超低位直肠癌。 超低位直肠癌的外科治疗除了考虑肿瘤根治性外，还要考虑手术创伤给患者生命质量带来的诸多新问题，也就是怎样保肛的问题。目前开展的保肛手术也多种多样， 经肛门括约肌间切除术(intersphincteric resection，ISR)不但能够保住肛门，且不影响肿瘤根治性和预后。因此，腹腔镜全直肠系膜切除(TME)联合ISR治疗超低位直肠癌成为关注的焦点。本研究采用腹腔镜下TME联合ISR治疗超低位直肠癌37例，取得满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年3月至2016年6月我院施行腹腔镜TME联合ISR手术的超低位直肠癌患者37例，其中男21例，女16例，年龄35～73岁，平均53.5岁，肿瘤直径平均2.8(1.8～5.5)cm，肿瘤下缘距肛缘平均距离为4.2(3.0～5.0)cm，距齿状线距离平均2.1(1.9～3.1)cm。术前评估T1期15例，T2期22例。肛门功能检测括约肌收缩均有力。术前超声内镜、CT、MRI检查均提示无内外括约肌侵犯。术前病理检查为高、中分化腺癌。患者有强烈保肛意愿，均知情同意并签署手术同意书。

1.2 手术方法 均采用气管插管全麻，取头低足高改良截石位。建立12～15 mmHg人工气腹，采用5孔法进行操作。进镜后观察肿瘤的部位、浸润范围、有无肝脾转移及种植转移。手术采用中央入路，于肠系膜动脉根部切断并清扫血管根部脂肪淋巴组织。术中严格遵循TME的原则及肿瘤根治原则。游离直肠并切断骶骨直肠韧带和部分肛提肌，至耻骨直肠肌后方达肛门外括约肌环上缘，分离中注意保留和保护双侧输尿管、双侧下腹下神经等重要组织。然后手术转移至会阴部操作：扩肛至4指，在肛管12、3、6、9点处分别和肛周皮肤各缝1根粗丝线，牵开暴露肛门。距肿瘤下缘2 cm处垂直于肛管长轴环形切开肛管直肠黏膜、内括约肌达内、外括约肌间隙平面，术中将癌肿远端切缘送快速冰冻检查证实无癌残留后将直肠断端间断缝合，关闭肠腔，以防肿瘤细胞脱落种植。沿内、外括约肌间隙向上分离，切开盆底筋膜，和经腹手术游离面会师，用塑料套包裹直肠，然后将直肠及部分乙状结肠牵出肛门。在结肠拟切线上方0.5 cm处结肠浆肌层与肛门外括约肌间断均匀缝合固定6～8针。离断结肠，移除直肠肿瘤标本。3.0可吸收缝线缝合结肠残端全层和肛管皮肤，经肛门留置肛管引流1根。重建气腹，冲洗腹腔，盆腔内放置橡皮管引流，经麦氏点戳孔引出。放气，拔出器械及 trocar，手术结束。常规不行预防性造口转流手术。

1.3 术后处置 术后加强营养支持，手术当天使用抗生素1 d。保留胃管24 h，48 h后下床活动，尿管保留72 h，肛门有排气排便后予流质饮食并拔除肛门引流管，术后7 d无吻合口瘘则拔除盆腔引流管。

1.4 术后排便功能评价 术后按优、良、差三个方面评价患者排便功能：优：患者便前有便意且干、稀便均可控制，可对排气、排便予以准确区分，便意控制时间高于2 min，每日大便次数为1～2次，夜间均不存在大便失禁现象；良：无明显便意，干便可自控，偶尔有稀便在排气时流出，夜间时有大便失禁，但可区别排便与排气，可控制便意 1～2 min，每日大便次数为 3～4次；差：患者干稀便均有失禁，无法区分排便和排气，便前没有便意。

2 结 果

2.1 手术情况 本组37例患者均顺利完成手术，无中转开腹，未出现吻合口瘘、吻合口出血、输尿管及邻近器官损伤等并发症，术中出血30～180 mL，手术时间3.0～4.5 h。术后持续胃肠减压24 h，肠蠕动恢复时间为17～30 h，术后24～48 h开始饮食。术后3 d拔除导尿管并下床活动，术后1～2 d开始排便，术后住院7～10 d，平均8 d。

2.2 术后病理结果 标本远端切缘距肿瘤下缘2.0～3.3 cm，平均2.2 cm，肿瘤远端切缘病理显示未见癌细胞浸润。病理分型：高分化腺癌20例，中分化腺癌17例；病理分期：PTNM Ⅰ期7例，ⅡA期14例，ⅢA期16例。

2.3 术后排便功能 排便功能：术后3个月排便功能达优7例，良14例，差16例，优良率为56.8%；术后6个月优9例，良17例，差11例，优良率为70.3%；术后12个月优12例，良24例，差1例，优良率为97.3%。

2.4 随访情况 本组37例随访16～66个月，平均随访26.5个月。绝大部分患者恢复肛门排便后均有不同程度的肛门不适症状，主要包括坠胀感、急便感、肛门灼痛、排便不尽感等，部分患者出现肛门皮肤糜烂。但经过6～12个月后，基本恢复良好的控便能力。2例分别于术后5个月及9个月出现吻合口局部复发而改行Miles手术治疗，至今存活。1例患者在术后 9个月出现肝转移行综合治疗后10个月死亡。未发现trocar切口种植转移，未出现肛门狭窄及肛门失禁等远期并发症。

3 讨 论

目前认为，超低位直肠癌是指肿瘤距肛缘≤5 cm的直肠癌[2]。按传统的观念，需行Miles手术切除患者肛门，对其心理以及生理造成严重的影响。近年来提出的直肠癌精准治疗理念，提倡在根治肿瘤的前提下，最大限度地保存患者肛门的功能。对于超低位直肠癌患者，怎样能在根治肿瘤的前提下，保存有功能的肛门，一直是肛肠外科医师重点考虑的一个问题。因此各种保肛手术不断涌现。Miles手术已沦为直肠癌术式的最后一种选择。ISR最初由Lyttle等[3]用于切除炎症直肠肛管以利于会阴部切口的愈合，其后又结合结肠肛管吻合技术，目前已发展成为一种超低位直肠癌根治保肛的手术方法。研究显示，对于超低位直肠癌患者，ISR不仅可以根治肿瘤，而且可以保留肛门功能，避免永久性造口，对于改善患者的生活质量具有重要的意义[4]。

自从1982年Heald等[5]提出TME技术治疗直肠癌以来，TME技术使得直肠癌5年生存率提高，局部复发率明显降低。目前TME已成为全球公认的直肠癌手术的金标准，其手术原则为：①直视下在骶前间隙进行锐性分离；②保持盆筋膜脏层的完整性；③肿瘤远端直肠系膜切除不得少于5 cm。TME可以有效降低直肠癌的局部复发率， 由原来的30%～50%降至10%以下[6]。本组37例患者，采用腹腔镜下TME联合ISR手术，在根治肿瘤的基础上保肛，明显提高了患者的生存质量，取得满意的效果。

研究显示，直肠癌的生长具有明显的局限性，主要以环肠壁和向上浸润扩散为主，向下浸润生长通常小于2 cm[7]。直肠癌的淋巴转移主要为向上和侧方转移，向下方转移极少，只有在向上和向侧方的淋巴引流堵塞后才有向下扩散可能。所以超低位直肠癌区域淋巴结清扫无须涉及括约肌和肛管，而且，直肠经解剖完全游离后可伸长3～4 cm，以上研究为ISR手术提供了理论基础。ISR手术在肿瘤的根治上和传统的Miles手术并无差别，但此术式却能保全患者的肛门，这对于超低位直肠肿瘤患者，无疑是一种天大的福音。本组37例的肿瘤下缘肠管平均切除长度达到2.2 cm，术后随访16～66个月，局部复发2例，复发率5.4%，低于文献报告的13%[8]。表明该术式是安全可靠的，在保肛的同时，并不增加肿瘤局部的复发率。本组超低位直肠癌采用经腹腔镜下TME联合ISR手术，和传统低位直肠癌开腹手术相比，具有以下优点：①腹腔镜所固有的局部放大作用，使得手术视野更清晰，对间隙的判断及手术入路更加准确，能更清楚准确地识别和保护盆腔自主神经丛和输尿管等重要组织，更好的保护术后的排尿、排便及性功能。腹腔镜能深入狭窄的盆腔，对于直肠的游离具有明显的优势。不像传统的开腹手术受到患者骨盆大小、体型肥胖、肿瘤大小等因素的影响。②腹腔镜手术术中对肿瘤的挤压更少，避免肿瘤细胞的转移，直肠肿瘤自肛门取出，腹部无切口，避免了传统手术的切口种植转移。③腹腔镜具有手术创伤更小、术后恢复更快、并发症更少等微创外科的优点。④ISR手术腹腔部分采用腹腔镜下操作，分离游离结直肠后，和肛门组会合，不需另作腹部的辅助性小切口，腹部仅有穿刺口，属于NOSES(经自然腔道取标本)手术，创伤更小，更美容。在肛门外操作手工吻合，视野好，操作方便，可以省去直肠癌通常采用的双吻合器昂贵的耗材，节省了医疗费用，更好的解决“看病贵”的难题。⑤传统双吻合器技术完成超低位吻合过程对肿瘤下缘的切除长度只能通过腹腔途径或结合肛门指检触摸来确定，往往很难保证2 cm的安全切除长度。而ISR技术肛门途径直视下确定肿瘤下缘的切除线，从而能保证足够安全的切缘。而且对于一些肿瘤超低位的直肠癌，特别是无法使用双吻合器保肛的病例，采用ISR手术依然能做到根治和保肛。ISR手术的吻合口是直接暴露于肛管，除非缝线断裂肠管回缩，否则极少出现吻合口瘘而导致致命性的腹腔感染。本组37例均未行预防性造口转流，也未出现吻合口瘘，疗效满意。

以往多数学者认为，肛管黏膜及齿状线附近的直肠黏膜，内、外括约肌，肛提肌是维持正常排便所必需的。当切除这些结构时会造成患者肛门功能低下，甚至肛门失禁。研究表明，行ISR手术若干时间后，患者的肛门功能可恢复到与Dixon术后相当[9]。本结果显示，虽然切除了部分肛管、直肠黏膜和内括约肌，但经过6～12个月时间代偿后，绝大部分患者均能恢复至接近正常的排便功能。直肠功能经过若干时间后虽然可以代偿，但其功能术后短期内还是会受较大影响，主要表现大便次数明显增多，术后1个月24 h大便次数几乎均超过10次，部分患者甚至要用抗泻剂。另外表现为控便能力差，特别是对于稀烂便及气体，1～3个月内对稀烂便基本不能控制。伴有明显肛门不适症状，主要包括肛门坠胀感、急便感、肛门灼痛、排便不尽感等，部分患者出现肛门皮肤糜烂或肛周感染。所以术后的功能训练及肛门保护尤为重要，平时多做提肛训练，肛门如有红肿，可以用氧化锌软膏涂于肛门周围保护肛门皮肤，以百多邦软膏涂于表面消炎，或便后以水清洗肛门后以植物油涂于肛周保护。也可以口服抗胆碱药物如654-2等减少大便次数，以免造成肛门皮肤糜烂或肛周感染及脓肿。对于一些高龄体弱、肛门曾损伤或手术导致肛门功能不良的病例，行ISR手术要慎重，此类患者术后肛门功能很难恢复，虽然表面上保住肛门，但真正意义上只是相当于行会阴部的造口，该处的护理更难，使用造口袋也困难，生存质量远较行Miles手术差。所以此类患者还是行传统的Miles术式为佳。

综上所述，腹腔镜下TME联合ISR手术治疗超低位直肠癌，实现了微创、美容、术后恢复快、节省费用的目的，在根治肿瘤的前提下，保住患者的肛门，大大提高了患者的生存质量，给广大的超低位直肠癌患者带来了希望，此术式是安全、可行的，值得临床推广。

[1] 应敏刚,叶 青,黄 峰.腹腔镜低位直肠癌保肛手术新进展[J].中国肿瘤临床,2014,41(14):881-884.

[2] 邓建中,彭 翔,余 思,等.腹腔镜全直肠系膜切除联合经肛门括约肌间切除术治疗超低位直肠癌[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(1):79-80.

[3] Lyttle JA,Parks AG.Intersphincteric excision of the rectum[J].Br J Surg,1977,64(6):413-416.

[4] 周振旭,郑晓风,宋华羽,等.腹腔镜全直肠系膜切除联合经肛门内括约肌切除术治疗超低位直肠癌[J].中华胃肠外科杂志,2011,14(6):440-442.

[5] Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence? [J]. Br J Surg,1982,69(10):613-616.

[6] 郁宝铭.低位直肠癌保肛手术理念与技术的发展[J].肿瘤学杂志,2006,12(1):4-7.

[7] Ruo L,Guillem JG. Major 20th-century advancements in the management of rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,1999,42(5):563-578.

[8] Portier G,Ghouti L,kirzin S,et al. Oncological outcome of ultra-low coloanal anastomosis with and without intersphincteric resection for low rectal adenocarcinoma[J].Br J Surg,2007,94(3):341-345.

[9] 王振军,万远廉,刘玉村,等. 一种切除部分齿状线和肛管全层的超低位保肛手术[J].中华胃肠外科杂志,2002,5(2):107-109.