危重症患者现场急救中气管插管时机的探讨

磨书晖 韦 静 陆莉金

(广西南宁市第一人民医院急诊科，南宁市 530022)

近年来，气管插管已经成为了危重症、濒死患者的急救手段，但是气管插管时机判断、把握和选择极为关键，关系到抢救成功率及医疗救治水平[1]。因此，急诊科医护人员必须熟练掌握气管插管技术和急救相关理论知识，才能提高现场抢救成功率，降低死亡率。现将80例需要行气管插管患者作为观察对象，探讨气管插管时机的可行性和重要性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取我院急诊科2012年至2017年收治的80例需行气管插管术患者，其中男48例，女32例，年龄18～95(51.3±8.6)岁。随机分为观察组和对照组各40例，观察组接受现场紧急气管插管，对照组接回医院后行气管插管(延时气管插管)。观察组男25例，女15例，年龄18～95(55.8±20.9)岁；病因：慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期19例，有机磷农药中毒4例，心脑血管疾病11例，昏迷6例。对照组男23例，女17例；年龄19～92(53.8±10.6)岁；病因：COPD急性加重期16例，有机磷农药中毒5例，乌头碱药酒中毒1例，心脑血管疾病10例，昏迷8例。两组患者性别、年龄、病因等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 出诊前医生通过电话大致了解病情，做出初步判断，护士按需补充急救药品和抢救器材。两组按需遵医嘱建立静脉留置针输液通路、吸氧、吸痰、监护的等基础治疗。

1.2.1 对照组 未实施现场气管插管，仅根据病情行心肺复苏术，置入口咽通气管，经简易呼吸器-面罩给氧，即迅速离开现场，返回医院后实施气管插管术。

1.2.2 观察组 现场紧急实施经口气管插管术。方法：①物品准备：把物品有序摆放，便于操作；②喉镜：首选可视喉镜，方便观察声门，提高插管成功率；③药物：对清醒或躁动患者给予小剂量咪达唑仑注射液静脉注射，注意速度缓慢，避免过快导致血压下降；④体位：患者取平仰卧位，使口、咽、气管呈一条轴线，便于操作[2]；⑤开放气道：护士清除气道分泌物，术者左手持喉镜从口腔右侧放入，将舌体轻轻推向左侧，暴露声门，右手快速置入气管导管，当导管开口斜面进入声门后，退出导丝少许，再送导管4～5 cm，抽出导丝，插管深度为软管端与门齿的距离多2 cm[3]，即气管插管深度，女性21 cm，男性23 cm。观察导管有无气雾溢出，或用简易呼吸器送气，观察双侧胸廓起伏对称，听诊两肺呼吸音清，确认插管成功后向气管导管囊内注入空气5～10 mL，使气管和导管壁密闭，放入牙垫，退出喉镜，妥善固定。调节呼吸机参数，接呼吸机辅助通气，返回医院继续抢救治疗。

1.3 观察指标 观察两组患者从抢救开始到转出所需时间、气管插管成功率、抢救成功率、死亡率、患者家属满意度等指标。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料以率(%)表示，组间比较采用卡方检验；计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组除了2例因短时间内未能完成气管插管，加上病情进展快，转送就近医院抢救，其余38例插管成功接呼吸机辅助通气，全部转运回本院，完善相关检查收专科住院；对照组转运途中发生病情变化12例，其中6例在救护车上行气管插管接呼吸机辅助通气并行心腹复苏术，4例置入口咽通气管，2例以简易呼吸囊面罩加压给氧，转运回我院，其余34例到院内行气管插管术接呼吸机辅助通气，12例经抢救未能恢复呼吸心跳死亡，其余28例收专科住院。

两组患者气管插管时机效果比较，观察组从抢救开始到转出所需时间少于对照组、死亡率低于对照组，差异有统计学意义；抢救成功率、患者家属满意度明显高于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义；两组患者插管成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者气管插管的效果比较

3 讨 论

3.1 气管插管的指征 气管插管指征：①呼吸、心跳停止；②急性呼吸衰竭；③大量呼吸道分泌物需气管插管气管内吸引；④中枢或周围性呼吸衰竭，出现了插管指征时，就要立即进行气管插管[4]。如需做人工呼吸加压给氧、心肺复苏术；气道梗阻的抢救， 防止呕吐物、分泌物流入气管， 需随时吸除气管内分泌物，个别存在呼吸功能不全的患者，应尽早气管插管，以保持气道畅通，为抢救成功赢得时间。

3.2 气管插管时机 当患者出现垂危呼吸或呼吸暂停时，就是心跳呼吸骤停的征兆， 此时是实施气管插管的最佳时机[5]。临床上，有些医生难以判断是否需要进行气管插管，还在犹豫之中，待病情急速恶化，此时抢救起来很被动。因此，判断病情发展趋势比判断插管适应证更为重要，对未插管的危急重症患者应先考虑到有插管可能应及早插管，不能待出现呼吸停止再行气管插管，那就已经失去最佳的抢救时机。尤其对颅脑损伤所致呼吸衰竭患者，选择合理的气管插管时机行机械通气治疗可解除呼吸道梗阻，保护大脑功能，改善低氧血症、二氧化碳潴留，防止呼吸衰竭，是改善其预后的关键[6]。即使无明确气管插管指征，医生也应对患者病情进行临床分析。林可等[7]应用APACHEⅡ系统对AOPP患者呼吸情况监测，认为分值越高，气管插管概率越高，早期予以保护性气管插管，患者可能获益更大。

3.3 气管插管的重要性 紧急气管插管术是建立人工气道的主要措施[8]。大多数危重患者在心跳骤停前都会出现垂危呼吸，使潮式、间歇呼吸等交替出现，危重患者生命体征较为多变，抢救人员有限，转运途中存在巨大风险。对严重颅脑外伤、有机磷农药中毒、急性脑血管意外患者出现昏迷伴有呕吐，呕吐物误吸、反流，影响呼吸功能等危险。COPD急性加重期，长期卧床，痰液黏稠，无力咳痰，呼吸微弱，低氧血症。急性气道梗阻等搬运时可导致窒息，甚至呼吸停止，应及早气管插管，有效清除气道分泌物，使气道通畅，氧气供给，保证患者转运安全。对于心脏骤停的患者，抢救的成功与开始抢救时间有密切关系，4 min内复苏，成功率在50%以上，10 min以上复苏，成功率几乎为零[9]。显然，把握好气管插管时机是可行而且非常重要。从表1分析，两组气管插管时机效果比较，观察组从抢救开始到转出所需的时间少于对照组，死亡率低于对照组，抢救成功率、患者家属满意度高于对照组(P<0.05)。本组2例气管插管不成功，存在一定的客观因素，比如现场环境、条件差，抢救人员有限，加上患者自身因素，如体型、颈短又粗、声门暴露困难等。

综上所述，气管插管技术无论现场急救还是院内抢救都占有很重要的地位，但是气管插管时机的把握和果断实施成为临床工作中的关键环节。危重症患者抢救成功，与生活质量与气管插管时机、医务人员选择气管插管的态度是息息相关的。因此，只要有气管插管指征的危重症患者应及早实施气管插管，力争在呼吸、心跳停止前进行，宁早勿晚，为下一步抢救创造条件，同时保证患者转运途中安全。

[1] 矫伟克.急诊内科危重患者气管插管的时机与方法探究[J]. 世界最新医学信息文摘(电子版),2017,17(41):3-4.

[2] 陆莉金,李建芳.急诊气管插管方法的研究进展[J].全科护理,2016,14(18):1848-1851.

[3] 曹英志.气管插管时机掌握对心肺复苏成功率的影响研究[J].中西医结合心血管病杂志,2016,4(31):186-187.

[4] 袁振宁.现场急救中紧急气管插管的应用时机探讨[J].中国医药导报,2009,6(19):241-242.

[5] 袁咏梅.急诊内科危重病人气管插管时机与方法的探讨[J]. 中国卫生产业,2014,11(4):159-160.

[6] 吴秋萍.经口气管浅析对颅脑损伤所致呼吸衰竭患者进行气管插管的时机[J].当代医药论丛,2016,14(12):164-166.

[7] 林 可,程 黎,文玉明,等.APACHEⅡ评分在急性有机磷农药中毒中评估气管插管时机研究及回归模型建立[J].临床急诊杂志,2016,17(10):743-745.

[8] 蒋芝英,陈向芬,莫 莉,等.气管插管人工气道管理的研究进展[J].微创医学,2012,7(2):173-175.

[9] 邢胜军.经口气管插管在急救中的应用[J]. 临床合理用药,2014,7(19):118-119.