穴位注射联合腹部按摩对机械通气患者肠内营养后胃潴留的影响

单 娟, 汪 洋, 丁 杰, 吴海康

(江苏省扬州市中医院 1. 重症监护室; 2. 药剂科, 江苏 扬州, 225002)

机械通气患者不能由口进食，需要进行胃肠内营养[1]，以保证药物及营养的摄入，满足机体代谢需要，促进机体康复。但机械通气患者往往存在胃肠道缺血缺氧和胃肠动力障碍，肠内营养时继发胃潴留而导致误吸。胃内容物的反流和误吸是呼吸机相关性肺炎(VAP)发生的重要原因[2-3]。胃潴留使患者达不到目标喂养量，影响肠内营养的实施，延长患者ICU时间，影响预后[4]。盐酸甲氧氯普胺具有增强胃收缩、中枢性镇吐作用，应用于恶心、呕吐、消化不良等对症治疗。足三里穴是“足阳明胃经”要穴之一，可用于呕吐、呃逆、消化不良、上腹胀痛等对症治疗。本研究在联合腹部按摩基础上使用盐酸甲氧氯普胺注射液(胃复安针)足三里穴位注射，旨在预防机械通气患者肠内营养后胃潴留发生，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年10月—2016 年12月入住ICU行机械通气治疗的患者68例为研究对象，患者建立人工气道行机械通气后均留置鼻胃管，机械通气治疗期间接受肠内营养支持。男42例，女26例；年龄36～88岁，平均(71.00±4.60)岁。纳入标准: ①机械通气行肠内营养时间≥7 d；②治疗期间给予持续24 h肠内营养液泵入。排除标准：①患有消化系统器质性病变者；②入组前已接受肠内营养治疗者；③腹部按摩禁忌症(怀孕、腹部手术、肠梗阻)；④膝关节周围皮肤溃破或外伤患者；⑤因发生病情变化改变或停止肠内营养治疗计划的患者。采用随机数字表法将患者分为对照组和治疗组，各34例。2组患者年龄、性别、APCHEⅡ评分、机械通气时间等一般资料分布差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 肠内营养支持： 2组患者采用相同鼻胃管留置(规格型号：CH10-130，纽迪希亚有限公司)，由于胃管位置不同会导致对胃内残留量判断的差异[5]，置管成功后床边B超确认胃管头端位于患者胃体底部。由营养师和患者主治医生共同决定肠内营养治疗方案。

1.2.2 常规护理和腹部按摩： 对照组实施常规护理措施，应用促胃肠动力药物，在喂养管末端使用加温器，床头抬高30°～45°。给予患者腹部按摩。按摩方法：协助患者双腿屈曲，按摩前膀胱空虚。①抚摸：用手掌根部依结肠走行方向顺时针按摩，重复数次以刺激迷走神经；②揉捏：自下而上揉捏升结肠，自上而下揉捏降结肠，反复数次；③轻拍：用四指并拢沿升结肠、横结肠、降结肠方向轻拍；④震动，用手掌拍打腹壁，以腹壁震动为准[6]。按摩时间：2次/d，分别为08:30和17:30，10 min/次，每个步骤约持续2～3 min。按摩时手法柔和、均匀，并有一定的力度。

1.2.3 穴位注射： 治疗组在对照组基础上，采用盐酸甲氧氯普胺注射液(胃复安针)，予双侧足三里各5 mg穴位注射治疗。操作步骤：①取穴：患者仰卧位，膝关节半屈，足三里位于犊鼻穴下3寸，距胫骨前嵴约一横指，胫骨前肌上；②注射：0.5%碘伏常规消毒，选择5 mL注射器，7号针头，抽取盐酸甲氧氯普胺注射液5 mg，用左手拇指、食指固定穴位，右手持注射器向穴位垂直进针2 cm，针上下提插，行针至得气，回抽注射器未见回血后，向穴位内注入全部药液；③按摩：注射后，用棉球按压穿刺点，对足三里穴位轻按摩 2～3 min。1次/d，连续7 d。

1.3 观察指标

①胃内残余量的测定与胃潴留的判定：开始喂养后，每 6 h 评估患者胃内残留量并记录，当胃内残留量>200 mL时诊断为胃潴留[7]，以干预第7天测量值作为评价指标；②腹围变化及腹胀：每日喂养前测量腹围值并记录，深浅触诊评估腹部的柔软度、移动度及紧张度，腹围较鼻饲前增加且腹部触诊较硬、移动度降低且紧张度增高定义为腹胀[8]，以干预第1天和第7天作为最终评价指标；③记录每日呕吐发生次数。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者腹胀、胃潴留和呕吐发生情况比较

治疗组腹胀、胃潴留和呕吐发生率低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者腹胀、胃潴留和呕吐发生率比较[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

2.2 2组患者胃内残余量及腹围比较

干预第7天，治疗组胃内残余量低于对照组(P<0.01)。2组患者腹围平均值第1天时差异无统计学意义(P>0.05)，第7天时腹围平均值对照组高于治疗组(P<0.01)，见表2。

表2 2组胃内残余量及腹围比较

与对照组比较，**P<0.01。

3 讨论

肠内营养支持已成为危重症患者机械通气期间的一项重要治疗措施，为机体提供代谢需要的营养物质，维护肠道功能，降低感染和多脏器功能障碍发生率，缩短患者ICU时间。危重患者机械通气时胃黏膜可出现水肿、缺氧，肠内营养液输注后因胃肠排空延迟容易引起胃潴留。胃内容物增多，胃内pH值升高，细菌繁殖，返流误吸进入呼吸道造成吸入性肺炎[9-10]。并发症发生影响肠内营养目标喂养量实施，甚至导致肠内营养治疗的终止[11]。腹部按摩可改变腹腔内的压力，并经皮刺激迷走神经和副交感神经，对肠道形成了一个反射性和机械性影响，加速肠蠕动，提高食物通过胃肠道速度，促进胃的排空，防止胃潴留发生。腹部按摩是预防危重症患者行肠内营养后发生胃潴留常用的非药物干预措施。

穴位注射又称“水针”，是指将小剂量药物注射进穴位内，以更好的达到治疗效果的一种手段。足三里属足阳明胃经合穴，中医认为是人体四大健身要穴之一，具有调理脾胃、补中益气、通经活络、扶正祛邪之功效，是治疗肠胃疾病的主要腧穴。胃潴留属中医“腹胀”范畴，《针灸甲乙经》记载：“五脏六腑之胀，皆取三里，三里者，胀之要穴”[12]。现代医学研究[13-14]证实，针灸刺激足三里穴，可提高多种消化酶的活力，使胃肠蠕动有力而规律，增进食欲，帮助消化，还可以通过兴奋或抑制神经内分泌调节系统调节胃肠功能和调整机体免疫功能的作用。盐酸甲氧氯普胺注射液为镇吐药，有较强兴奋胃肠道平滑肌作用，加强胃和食管蠕动，阻滞胃-食道反流，促进胃的排空。由于盐酸甲氧氯普胺注射液(胃复安针)说明书中未明确提及可用于穴位注射，因此在临床药师的参与下将其用于足三里穴位注射，注射药物和针刺穴位相结合，有效降低了胃潴留、腹胀等发生率，且未发生明显与该操作相关的药物不良反应。

综上所述，盐酸甲氧氯普胺注射液(胃复安针)足三里穴位注射联合腹部按摩可减少机械通气患者肠内营养后胃潴留腹胀和呕吐症状的发生，上述两种方法合用可达到理气通腑除胀,有助于恢复胃肠动力，保障营养支持及药效发挥，值得借鉴。

[1] MARIK P E. Enteral nutrition in the critically ill: myths and misconceptions.[J]. Critical Care Med, 2014, 42(4): 962-969.

[2] 李淑媛, 盖鑫, 张建,等. ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎危险因素与干预措施[J]. 中华医院感染学杂志, 2016, 26(1): 76-78.

[3] BOUADMA L, SONNEVILLE R, GARROUSTEORGEAS M, et al. Ventilator-Associated Events: Prevalence, Outcome, and Relationship With Ventilator-Associated Pneumonia.[J]. Crit Care Med, 2015, 43(9): 1798-1806.

[4] 黄伊明. 胃残余量监测在内科机械通气病人肠内营养中的应用护理[J]. 护理实践与研究, 2013, 10(20): 30-31.

[5] 左金梅, 陈鸿梅, 兰鸿,等. 3种胃管留置长度在脑卒中病人应用中的效果比较[J]. 护理研究, 2016, 30(14): 1755-1757.

[6] 吕红利, 倪元红, 胡林峰,等. 腹部按摩对行肠内营养危重症患者胃潴留量的影响[J]. 解放军护理杂志, 2014, 31(18): 26-28.

[7] 中华医学会重症医学分会. 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)[J]. 中华外科杂志, 2006, 44(17): 1167-1177.

[8] 葛争红, 陆桂银, 高丹凤. 腹部按摩对昏迷患者肠内营养后胃潴留的影响[J]. 广东医学, 2013, 34(15): 2431-2433.

[9] 潘爱红, 于卫华, 胡小欧,等. 改良肠内营养输注法在机械通气患者中的应用效果研究[J]. 中华护理杂志, 2014, 49(8): 905-908.

[10] MONTEJO J C, MINAMBRES E, BORDEJE L, et al. Gastric residual volume during enteral nutrition in ICU patients: the REGANE study.[J]. Intens Care Med, 2010, 36(8): 1386-1393.

[11] 黄业清, 黄伊明, 甘斌,等. 机械通气患者肠内营养时监测胃残余量的意义[J]. 内科急危重症杂志, 2012, 18(4): 252.

[12] 晋·皇甫谧. 针灸甲乙经[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 204.

[13] 谢燕东, 杨琦, 王景杰,等. 针刺足三里穴对胃运动影响的神经机制[J]. 现代生物医学进展, 2010, 10(19): 3741-3743.

[14] 李晓陵, 杨晶晶, 张帆,等. 针刺足三里穴脑fMRI研究进展[J]. 中医药学报, 2017, 45(4): 100-103.