温针灸结合膀胱功能训练治疗SCI后神经源性膀胱的临床观察

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1.山东中医药大学康复学院,山东 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250015

神经源性膀胱是脊髓损伤(Spinal cord injury，SCI)后患者常见的临床并发症，它不仅给患者的身体上带来巨大的危害，例如泌尿系统的感染导致患者出现肾衰等一系列严重的并发症，最终导致患者的死亡。郑洁等[1]研究表明SCI是截瘫患者晚期死亡的主要原因，而且给患者以及家属的心理上带来巨大的负担，从而影响患者进一步的治疗与康复。几乎所有的脊髓损伤都会造成神经源性膀胱，损伤的不同节段、不同程度都会造成一定程度的膀胱尿道功能障碍。脊髓[2]是控制膀胱逼尿肌和尿道内、外括约肌功能活动的初级排尿中枢所在，也是将膀胱尿道的感觉冲动传导至高级排尿中枢的上行神经纤维和将高级排尿中枢的冲动传导至脊髓初级排尿中枢的下行神经纤维的共同通路。据相关研究[3]表明，针刺能够改善神经源性膀胱患者输尿管、尿道括约肌等损伤部位的微循环，增强组织新陈代谢，减轻受损组织水肿，改善局部压迫症状。王华云等[4]临床观察发现，艾灸能够改善患者的排尿功能。笔者采用温针灸“中极穴”结合膀胱功能训练治疗SCI后神经源性膀胱，观察其临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2017年2月山东中医药大学附属医院康复科、脊柱骨科、神经外科接收的60例SCI后神经源性膀胱的患者作为研究对象。患者年龄22～56岁；病程2.5～15个月。按随机数字表法将60例患者随机分为对照组、观察组和膀胱功能训练组，每组各20例；3组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准 参照美国脊柱损伤学会2006年标准(ASIA2006)以及2017年关于脊髓损伤的专家共识[5-6]，对神经源性膀胱进行诊断：①存在脊柱创伤病史，伤后出现神经症状；②影像检查显示脊柱损伤和脊髓异常改变(MRI检查)；影像学CT或MRI显示脊柱有明确形态学改变；③脊柱损伤水平与脊髓损伤水平定位相符合；④小便无法自控者，包括尿失禁或尿潴留或者二者交替存在。

表1 3组一般资料比较

组别例数性别男女年龄/岁病程/月观察组2071336.32±8.254.62±1.35对照组2012835.01±5.644.67±1.28膀胱功能训练组2091142.07±13.254.02±1.41

1.3 纳入、排除标准 纳入标准：①自愿参加并签署知情同意书的；②符合上述的诊断标准；③脊髓休克期已过，并且神志清醒，病情稳定，无严重的并发症。排除标准：①未签署知情同意书且非自愿参加临床实验者；②伴有严重的泌尿系统感染的；③伴有严重的心、肺、脑等严重的并发症；④肾功能不全的患者。

1.4 方法 对照组：患者仰卧位，充分暴露小腹部，取肚脐之下4寸的中极穴。①首先定位中极穴：患者仰卧位：充分暴露小腹部，取肚脐之下4寸的中极穴 ；②采用40 mm×0.32 mm的不锈钢毫针(华佗牌，生产批号180040)在中极穴位处斜向上45°斜刺，深度为21～25 cm,以针感沿经络向上传导为度，每次治疗25 min,每天1次，每1个月为1个疗程，共治疗4个疗程。③膀胱功能训练方法如同膀胱训练组。训练为每天1次，每1个月为1个疗程，共治疗4个疗程。

观察组：针刺同对照组，得气之后针柄尾端裹上纯艾绒搓成的小艾炷，距离皮肤3～4 cm，在艾柱下方点燃。每次治疗25 min，每天1次，每1个月为1疗程，共治疗4个疗程。因脊髓损伤的患者感觉存在着障碍，要观察患者扎针部位皮肤的情况，防止烫伤，也要提醒患者及其家属不要轻易移动患者的身体，以免小艾柱脱落灼伤皮肤。③膀胱功能康复训练方法如同膀胱功能训练组。

膀胱功能训练组：膀胱功能训练法：①首先对其进行间歇导尿，定时饮水，制定饮水计划，患者每天液体总摄入量要限制在2000 mL 左右，晨起到晚上8点每隔2 h 摄入液体200～250 mL。每隔4～6 h就用一次性导管导尿1次；②盆底肌肉锻炼:患者平卧于床上, 做肛门的放松和收缩动作, 每次收缩≥3 s然后放松, 连续做15 min。手法排尿:Crede法是用手按摩膀胱区3～5 min, 用拳头由脐下3 cm深按压向耻骨方向滚动, 同时嘱患者加腹压帮助尿排出。此法适用于骶髓损伤逼尿肌无反射而尿道括约肌无痉挛的患者。耻骨上叩击法:用手指在耻骨上区有节律的轻叩击7～8下, 间歇3 s, 再叩击, 反复进行2～3 min；③留置导尿法：处于脊髓休克期的患者常伴发的膀胱功能障碍为尿潴留，初期我们主张膀胱呈开放状态以保持膀胱处于空虚状态，以避免逼尿肌在无张力状态下过于牵伸而疲劳；一周后定时夹闭导尿管，使膀胱保持一定的容量，每隔3～6 h放尿1次，为接下来的清洁间歇导尿做好准备。上述训练方法除留置导尿法和间歇导尿法，其余的训练均每天1次，每月为1个疗程，一共治疗4个疗程。

1.5 观察指标 ①膀胱积分[7]:0分：通过反射能自行排尿，残余尿量0～50 mL，膀胱 充 盈 期 内 压 维 持 在15 cm水 柱 以 下，顺 应 性 好，膀 胱 容 量 为 400～500 mL，排尿及终止排尿受意识控制;1分：通过反射能自行排尿，残余尿量50～150 mL，膀胱充盈期内压维持在15 cm水柱以下，顺应性良好，膀胱容量400～500 mL，排尿及终止排尿缓慢但受意识控制；2分：经 反 射 刺 激 能 排 尿，残 余 尿 量 150～250 mL，膀胱充盈期内压维持在15～19 cm水柱，顺应性较好，膀胱容量为350～450 mL，排尿及终止排尿不完全受意识控制，需定期间歇性导尿排空及冲洗膀胱；3分：不能通过反射自行排尿，膀胱充盈期内压 约20 cm水柱，顺 应 性 差，膀 胱 容 量 低 于400 mL，排尿及终止排尿通过留置导尿管或间歇性导尿，不受意识控制。②残余尿量：通过B超测定，残余尿 量>50 mL时证明存在膀胱排尿功能障碍，残余尿量>600 mL为完全尿潴留；50～600 mL为部分尿潴留，<50 mL为完全排尿。③膀胱容量：采用国产(Padscan)膀胱容量测定仪进行膀胱容量测定。④生活质量评分：采用生活质量精简问卷[8]进行评定。

2 结果

3组膀胱积分、残余尿量、膀胱容量、生活质量比较 治疗后3组的膀胱功能均得到了改善，但观察组的膀胱积分、膀胱容量、残余尿量以及生活质量的评分均比对照组及膀胱训练组效果明显，差异具有统计学意(P<0.05)。见表2～5。

表2 3组膀胱积分比较 (分，

注：与同组治疗前相比，﹡P<0.05；与对照组、膀胱功能训练组比较，﹟P<0.05。

表3 3组膀胱残余尿量比较

组别例数 治疗前治疗后膀胱功能训练组20 234.25±63.72 98.63±76.58﹡观察组20203.25±71.04 52.03±46.26﹡﹟对照组20212.03±82.04 92.32±57.23﹡

注：与同组治疗前相比，﹡P<0.05；与对照组、膀胱功能训练组比较，﹟P<0.05。

表4 3组膀胱容量比较

组别例数治疗前治疗后膀胱功能训练组20294.32±82.15305.32±60.23﹡观察组20236.23±83.21325.15±92.27﹡﹟对照组20259.56±65.27294.21±80.03﹡

注：与同组治疗前相比，﹡P<0.05；与对照组、膀胱功能训练组比较，﹟P<0.05。

表5 3组生活质量评分 (分，

注：与同组治疗前相比，﹡P<0.05；与对照组、膀胱功能训练组比较，﹟P<0.05。

3 讨论

脊髓损伤造成的神经源性膀胱是脊髓损伤患者常见的临床并发症，包括尿失禁和尿潴留，或者两种同时并存。不同节段、不同程度的脊髓损伤会导致不同类型的膀胱功能障碍，骶髓中枢以上节段的损伤多表现为逼尿肌反射亢进，骶髓的损伤则多表现为逼尿肌无反射[9]。神经源性膀胱临床大多采用手术疗法、药物疗法等。但存在手术价格昂贵、药物不良反应等问题。

目前针对神经源性膀胱的西医康复方法主要集中为间歇导尿、留置导尿以及盆底肌的训练以及少量的手术方法建立人工膀胱反射弧，间歇性导尿采用合理控制饮水量的方法控制排尿，改善膀胱括约肌的能力[10]，并且可有效的减少尿路感染的发生率，逐渐取代了留置导尿法[11]。盆底肌功能训练也广泛得到应用，主要通过锻炼患者肛门括约肌、尿道括约肌、盆骶肌肌力,以此来增加膀胱、尿道压力, 改善膀胱功能状态。

SCI导致的神经源性膀胱在中医上属于“癃闭”的范畴，病位在肾和膀胱[12]，督脉行于背部，总督一身之阳气，脊髓损伤导致督脉受损，无法总督一身之阳气，膀胱气化无力，肾与膀胱失去正常的功能，膀胱气化无力自然无法正常的控制大小便,《素问·灵兰秘典论篇》指出“膀胱者, 州督之官, 津液藏焉, 气化则能出矣”。据赵伟[13]观察研究发现针灸能够有效的改善局部微循环等功能。张军等[14]临床观察发现电针对于治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的尿流动力学有着明显的改善作用。《医学入门·针灸》言：“药之不及，针之不到，必须灸之”。

中极穴是临床上治疗泌尿系统疾病最常用的穴位，中极穴为膀胱募穴，任脉与足三阴经交会穴。《针灸甲乙经》载:“足三阴、任脉之会。”灸之可疏通中、下焦气机，温经养肾，能疏通经络，助膀胱气化功能得以恢复[15]。冷军等[16]的研究表明，刺激中极、关元对脊髓损伤患者的排尿功能具有显著的调整作用。温针灸结合了针刺和艾灸的其同作用，在穴位局部形成了一个高温区域，通过经络作用于脏器，使组织能量代谢旺盛，从而缓解膀胱逼尿肌的张力，改善膀胱功能[17]。

治疗3个月后观察组的膀胱容量、残余尿量、膀胱积分以及生活质量评分均优于对照组及膀胱功能训练组(P<0.05)。提示温针灸结合膀胱功能训练对SCI后患者疗效明显，并且患者接受度高，值得进一步推广。