肠系膜淋巴瘤外伤破裂致失血性休克1例

靳红旗，董 宇，滑丽美

肠系膜肿瘤临床罕见，且缺乏典型症状，极易误诊误治。该肿瘤组织来源复杂，种类繁多，其中以淋巴来源的肿瘤最为常见，囊性肿瘤多为淋巴管囊肿，实性肿瘤以恶性淋巴瘤最为多见[1]。笔者报道因肠系膜淋巴瘤外伤破裂致失血性休克1例。

1 病例报告

患者，男，48岁，因发现腹部包块15 d，外伤后腹痛2 d加重8 h急诊入院。入院前15 d发现右下腹有一拳头大小包块，轻度腹胀不适，未在意。2 d前与其妻吵架，被踢伤下腹部，即感右下腹剧痛，休息后逐渐缓解。8 h前睡眠中突感右下腹剧痛难忍，并发生晕厥，被家人急送至我院。查体：脉搏96次/min，血压90/60 mmHg，神志清，精神差，急性失血面容，未触及肿大淋巴结。腹部查体：右下腹明显隆起，可触及25 cm×20 cm×15 cm巨大包块，质硬，界清，活动度可，触压痛明显，移动性浊音阳性， 肠鸣音弱2次/min。腹腔穿刺抽出不凝血。血常规检查：红细胞3.09×1012/L，血红蛋白70 g/L，白细胞10.8×109/L，中性粒细胞82.4%/L；腹部B超检查：右下腹可见巨大实性肿块，中量腹水；腹部CT：右下腹见25.4 cm×11.7 cm×8.6 cm实性肿块，边界清楚，内部密度不均，可见岀血影，周围肠管受压，考虑肠系膜占位。入院诊断：(1)闭合性腹部外伤 腹腔内大出血；(2)失血性休克；(3)腹腔内肿瘤破裂？急诊在全麻下行剖腹探查，术中见腹腔内有出血及血凝块约3000 ml，末端回肠系膜见25 cm×20 cm×15 cm包块，表面见3处长约5～10 cm不规则裂口，创面有活动性出血，约60 cm回肠与肿块关系密切，肠系膜根部见数枚直径1～3 cm淋巴结，术中完整切除肿块及受侵的回肠，因回肠断端靠近盲肠。因术前未做肠道准备，一期吻合风险大，故行近端回肠造口术。大体标本：肿块为实性，切面似烂鱼肉，局部肠壁增厚，肠腔狭窄。病理检查：回肠系膜低度恶性B细胞淋巴瘤，侵及周围淋巴结。手术顺利，术后给予化疗，二期手术关闭造瘘。现术后2年，患者一般情况良好，无不适主诉，复查腹腔肿大淋巴结消失，全身未发现肿大淋巴结。

2 讨 论

肠系膜肿瘤临床比较少见，文献报道占活检标本的0.044%，其组织来源复杂，种类繁多，国外报道34种，国内报道26种[2]。肠系膜肿瘤主要表现为腹部肿块和腹痛，早期无任何不适，一般在肿块长大或出现并发症时才被发现，其主要并发症为肿瘤继发感染、破溃、受侵肠管扭转及穿孔。由于本病临床少见，且组织种类较多，因而术前确诊率很低,仅为9.38%～40.20%[3]。肠系膜肿瘤的治疗以手术为主，由于术前确诊率低，加之有时出现急腹症而需急诊手术，容易出现术前准备不充分(尤其是肠道准备)，切口选择不当等情况。本例肠系膜恶性淋巴瘤临床罕见，且因外伤破裂致失血性休克者，国内文献鲜有报道。由于受伤前腹部已有肿块，因此术前考虑肿瘤外伤破裂可能性大，但因入院时已出现了失血性休克，不容临床进行充分的术前肠道准备，导致术中不能完成切除肠道的一期吻合。

笔者认为，对于腹部肿块要详细询问病史，认真查体，常规行腹部B超或CT，明确肿块位置、大小、质地(实性或囊性)、与肠道关系，非肠道来源者，要考虑肠系膜肿瘤的可能。原发肠系膜肿瘤包括良性和恶性肿瘤，良性肿瘤以单纯囊肿和淋巴管瘤多见，其B超、CT均提示为囊性包块；恶性肿瘤包括恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤等。肠系膜恶性淋巴瘤多呈分叶状，其典型增强CT表现为“三明治”征，即均匀强化的淋巴结肿块包绕在肠系膜血管周围[4]。平滑肌肉瘤增强CT显示包块不均匀强化，易侵犯邻近组织器官，脂肪肉瘤CT表现为脂肪及软组织混合密度，增强后不均匀强化[5]。

此外，肠系膜肿瘤还要与肠道肿瘤和腹膜后肿瘤相鉴别，肠道肿瘤多有腹痛、便血等症状，钡透或肠镜检查提示病变位于肠道，腹膜后肿瘤位置深在、固定，影像检查可有腹膜后器官如肾、输尿管、血管受压移位表现。腹部肿块也可在B超、CT引导下行穿刺活检进行确诊，进而制定精准的治疗方案。外科手术是肠系膜恶性淋巴瘤综合治疗的重要组成部分，手术以完整切除肿瘤为原则，瘤体是否完全切除对疾病预后存在明显影响[6]。当肿瘤出现破裂、受侵肠管穿孔、扭转等危急情况时，即便不能确诊，外科医师掌握手术指征及时手术探查十分重要，条件许可时尽量做好术前准备，术中行快速冰冻切片检查明确肿瘤性质，手术力求完整切除瘤体。肠管受侵犯者，需切除相应肠管，恶性淋巴瘤术后给予化疗、靶向治疗及支持治疗。