乳糜尿手术治疗的现状

李仁举 冉强△

1重庆市黔江中心医院泌尿外科 409000 重庆 △审校者

乳糜尿(chyluria)是泌尿外科一种顽固性病症，多发于亚洲国家。分寄生虫性和非寄生虫性，前者多见于丝虫病所致并发症，后者包括淋巴管炎、损伤、肿瘤等内部或外部因素破坏淋巴系统所致。高脂饮食及劳累后发病明显，长期乳糜尿致淋巴液丢失，产生低蛋白血症、营养不良等，严重影响患者生活质量。临床上手术疗效较好。目前相关综述较少，现结合近年文献就乳糜尿手术治疗现状作一综述。

1 乳糜尿及手术原理

乳糜尿发病本质系各种原因致腹膜后淋巴管破坏，淋巴循环及流体动力学改变，使淋巴液通过集合系统进入尿液排出所致[1,2]。行淋巴管造影等可发现病变淋巴管,并清晰显示其周围解剖关系[3]。手术旨在尽可能消除淋巴瘘和降低淋巴管内压而达到治疗目的。按原理可分断流术和分流术。断流术是切断淋巴液向肾内的反流通路，同时并不会加重对侧肾内原有逆流，或使淋巴系统压力上升而导致对侧肾内发生淋巴逆流，如肾蒂淋巴管结扎术。分流式是通过吻合口分流淋巴液进入静脉，减轻淋巴液淤积，降低淋巴管内压，使尿路淋巴瘘得以闭合，如淋巴管静脉吻合术。

2 显微外科手术

乳糜尿显微术式多样，如腹股沟淋巴结与大隐静脉或分支显微吻合术、腹股沟韧带下深淋巴管静脉吻合术、腹股沟淋巴结与精索或腹壁下静脉吻合、腰干淋巴结与精索或卵巢静脉吻合术、精索内静脉(卵巢静脉)与大隐静脉吻合术、双侧腹股沟淋巴结与大隐静脉吻合术等[4, 5]。朱云生等[6]对肾蒂淋巴管结扎术、精索内静脉(卵巢静脉)与大隐静脉吻合术、双侧腹股沟淋巴结与大隐静脉吻合术三种术式共176例随访3～9年，发现6年以上治愈率分别为77.8%、68.7%、93.5%。总体而言，目前仍以淋巴静脉吻合术为主，因其损伤小、恢复快、操作简便，适宜不能确定乳糜尿来源侧别者，但因难以判断远期吻合畅通率，疗效并不确切。显微外科的发展使操作更加精细化，有望提高吻合术后畅通率，从而降低术后复发。

3 开放肾蒂淋巴管结扎术

开放手术主要针对有明确腔镜手术禁忌、重症或复发性乳糜尿者。沈洪等[7]对49例重症乳糜尿患者行开放手术，约1/3患者接受随访，症状消失率88%，复发率12%，取得满意疗效。其提醒泌尿外科医生应熟练掌握开放手术技术，并在此基础上逐步开展腔镜下肾蒂淋巴管结扎术。

4 后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术

该术式于1995年国外首先报道，国内于2003年见于文献。其借助腹腔镜放大作用,可清楚辨认肾门处淋巴管，使结扎更完全，较开放手术具更多优点。但应严格掌握适应证，积极做好围手术期管理。目前认为其临床疗效最好，尤其适用于非手术疗效不佳及重度乳糜尿者[8～10]。据解剖入路的区别，目前主要集中在传统术式及改良术式两方面。据肾脏最后处理方式的不同，有肾上极缝针固定法、肾上极筋膜悬吊结扎法、保留肾上极法等。

4.1 传统术式

研究显示，传统腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗双侧乳糜尿、复发性乳糜尿均具有显著疗效[11,12]。具有创口小、出血少、复发少等特点。但该手术大多完全游离肾周脂肪囊，术中行肾固定，术后需长时间卧床。

4.2 改良术式

报道较多的有肾脂肪囊外和脂肪囊内途径手术。前者手术全程在肾脂肪囊外进行，仅作肾蒂、输尿管上段分离，完整保留肾脂肪囊及肾被膜，有效避免了手术操作直接或间接损伤肾脏。与肾脂肪囊完全游离途径相比，采用肾脂肪囊次全游离途径者手术时间、术中出血量、术后卧床时间明显减少，下床活动时间早，住院时间缩短，医疗费用降低[13]。采用传统肾脂肪囊完全游离途径手术者，术中因肾周筋膜及脂肪囊等承托组织被广泛破坏，为防肾下垂，术后大多需长时间卧床。改良后次全游离途径通过肾上极自身组织对肾的承托给予充分保护，既缩短了手术时间、减少了创伤，也避免了医源性肾下垂。近年来，肾脂肪囊外途径手术已逐渐被泌尿外科医生采纳，被认为是一种理想的改良术式[13,14]。

此外，马嘉兴等报道[15]，通过对经典后腹腔镜手术改良，即更精细地解剖肾及其周围血管等，如左侧手术则解剖出精索或卵巢内静脉及肾上腺中央静脉，离断其周围组织，保留以上血管，于肾门处显露肾上腺下极，自此平面以上肾脏脂肪结缔组织不游离，其疗效得到提高。邱祥政等[16]对19例乳糜尿患者行次全游离途径手术，并进一步保留肾后外侧的部分肾周纤维筋膜替代肾缝合固定，减少了肾损伤，术中肾血管始终保持伸展状态，解剖层次清晰，避免了血管扭曲及过度牵扯造成的血管损伤。

4.3 寻找肾蒂的方法

由于后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术总体操作复杂，有损伤肾血管等风险，尤其年老体弱、合并其他脏器疾病者风险增加。术中如何快速准确寻找分离肾蒂是关键。传统的方法可在腹腔镜下将肾脏牵拉推向腹侧，通过观察肾脏中部隆起、有搏动处寻找肾蒂血管。文献报道[17]，通过寻找与肾动脉呈“V”形镜像关系的内侧弓状韧带(“白线”)能快速找到肾蒂，即用镜下显露的后腹壁解剖标志(腰方肌、腰大肌、上部膈肌的腰部和外侧弓状韧带、内侧弓状韧带和膈肌脚)，参考膈肌腰部和腰大肌定位，按照内侧弓状韧带的指引和膈肌脚的走行，可快速找到肾蒂，及早控制。但在操作中应注意血管变异，包括肾迷走血管和副肾动脉，有条件的医院建议术前行CTA 检查来判断血管变异情况。

4.4 并发症及处理

常见并发症有三类，即气腹并发症(皮下/腹膜下气肿、气栓、高碳酸血症、气腹针/套管针致血管或内脏损伤)、术中操作并发症(血管损伤、电凝灼伤、组织器官损伤等)、术后并发症(复发、血尿、腰痛、肾下垂及淋巴漏等)[18]。其中术后复发最为常见，主要原因是术中淋巴管漏扎(尤其是肾动静脉间淋巴管)[19]。其有效预防方法是对肾蒂淋巴管进行分组并程序化处理。如采用脂肪囊外途径手术时，可将手术范围进行定位并寻找固定参照物，右侧在同一平面以肾上腺、下腔静脉、右侧输尿管上段作参照，结扎在此间的淋巴管；左侧在同一平面以肾上腺中央静脉、生殖静脉、肾上腺、左侧输尿管上段作参照，结扎在此间的淋巴管。当然，术中若损伤难以控制、病变严重、解剖困难时，均应及时果断中转手术。总之，为预防和减少并发症，要充分认识后腹腔解剖结构，尤其要注意血管走向及其变异情况，精细操作，彻底结扎淋巴管，熟练掌握后腹腔镜下操作技术。

5 经脐单孔腹腔镜手术

近年来，经脐单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery, LESS)治疗乳糜尿有部分报道。黄典东等[20]采用自制套管单孔后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗11例严重乳糜尿者，所有手术均顺利完成，无中转开放及增加辅助套管，或转标准3通道腹腔镜手术，短期随访无并发症发生。显示单孔后腹腔镜手术治疗乳糜尿具有良好的安全性和可行性，但其临床疗效尚需大样本中远期随访和对照研究予以证实。吴刚等[21]采用经脐单孔三通道入路对9例乳糜尿者行腹腔镜下肾蒂淋巴管剥离术，结果除2例增加1个5 mm套管外，7例手术成功，平均手术时间135 min；估计出血量平均126 ml，术后当天9例症状均消失，随访1～6个月症状未复发。陈志军等[22]采用单孔后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿者34例，其中14例行单孔后腹腔镜，20例行常规多孔后腹腔镜，手术均成功，单孔后腹腔镜组1例因损伤腹膜加用一5 mm Trocar。结论显示单孔后腹腔镜手术安全可行，疗效与标准后腹腔镜相当，同时可减轻术后疼痛并获更好的切口美容效果。

但单孔腹腔镜为追求微创和美观，将所有操作通道合并，器械拥挤、空间狭小，相互干扰大，暴露较难。虽然改进了操作器械，如末端可弯曲器械、四方向镜或一体式镜的应用，但其操作难度仍大，限制了目前该技术的应用及推广。

6 机器人辅助手术

目前国外有部分报道[23]。国内夏宇等[24]采用Da Vinci机器人辅助后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗难治型乳糜尿1例，并与11例传统后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术相比较。结果显示，12例均手术成功且无严重并发症，其手术时间、肠道恢复时间、引流管留置时间、术后住院时间、总住院时间均无明显差异，两种术式疗效相当。但因样本量少、术后随访时间短，目前尚不能完全证实机器人辅助后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的优势，仍需进一步研究。

7 其他

近年来治疗乳糜尿的报道增多[25, 26]，主要为治疗术后复发乳糜尿者。也有体外冲击波(extracorporeal shockwave, ESW)联合其他方法的报道，但因样本量小，疗效尚不能完全肯定，有待进一步研究[27, 28]。此外，尚有高强度聚焦超声治疗乳糜尿的报道[29]，但与后腹腔镜手术相比，其治愈率略低，亦需更多研究证实其疗效及安全性。

8 治疗策略及展望

显微手术虽然临床有所开展，但大多研究证实疗效尚不确切。腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术仍被认为是目前疗效最肯定的术式。LESS术目前仍处于探索，其安全性和有效性尚需在实践中进一步验证。随着工程技术的发展，医疗机器人的关键技术和难点问题将逐步得到解决，其功能和用途进一步增加和细化，机器人手术已成为当前的前沿研究问题，也为未来外科发展提供了方向和机遇[30]。新的解剖定位及简化流程，如规范化淋巴处理顺序等的探索，将是未来的努力方向。综上，近年来后腹腔镜治疗乳糜尿技术在我国已有取代传统开放手术的趋势， 随着腔镜器械的不断创新，手术技巧的不断成熟，手术并发症的不断减少，后腹腔镜治疗乳糜尿将有着更广阔的前景。

当然，对于手术疗效欠佳或无法耐受手术者，应据患者及医院情况，运用循证医学方法，综合考虑患者精神心理、经济条件等多种因素，结合中西药等方法，尽可能改善患者痛苦，提高其生活及生存质量。

[参考文献]

[1] 张银高,王行环,曾俊,等.乳糜尿肾周淋巴管分布规律及临床意义.中华实验外科杂志,2014,31(7):1597-1600.

[2] 谢桐,凌桂明.乳糜尿发病的主要原因是淋巴系动力学改变.中华泌尿外科杂志,1984,5(5):257-258.

[3] Wang L, Chi J, Li S, et al. Magnetic resonance lymphangiography in recurrent chylous ascites and chyluria. Kidney Int, 2017,91(6):1522.

[4] 李永廉,王雷,邱晓东.四种术式治疗乳糜尿的疗效对比.中华显微外科杂志,2007,30(3):236-238.

[5] 祝黎洁,吴升,胡根祥,等.双侧腹股沟淋巴结与静脉显微吻合术治疗乳糜尿疗效观察(附64例报告).中国微循环,2007,11(5):339-340.

[6] 朱生云,李建华.应用显微外科技术三种术式治疗乳糜尿的远期疗效比较.中华显微外科杂志,2007,30(1):74-75.

[7] 沈洪,吴涛,章久武,等.开放性手术治疗重症乳糜尿49例临床分析.实用全科医学,2006,4(2):131-132.

[8] Saurabh C, Anil M. Medial pyelolymphatic disconnection with preservation of peripheral lymphatics. A new concept in the surgical management of recurrent chyluria. Indian J Urol,2011,27(4):559-560.

[9] Zhang YD, Cao RF, Jiang ZJ. The approach of retroperitoneal laparoscopic partial dissection of adipose renal capsule plus ligation of renal pedicle lymphatic vessels to the treatment of chyluria. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2016,20(24):5033-5036.

[10] 陈路遥,马鑫,李宏召,等.后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿疗效探讨(附15例报告).微创泌尿外科杂志,2013,2(4):238-240.

[11] 陈明,寥述足,王常箐.双侧肾源性乳糜尿2例诊治报告并文献复习.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2013,7(4):300-303.

[12] 孟祥军,米其武,黄荏钊,等.后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗复发性乳糜尿.中国微创外科杂志,2011,11(11):998-999,1018.

[13] 李仁举,余先.肾脂肪囊内两种途径行肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的疗效分析.中国临床研究,2012,25(10):980-981.

[14] 叶雄俊,钟文龙,熊六林,等.后腹腔镜肾脂肪囊外肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的疗效分析.北京大学学报(医学版),2016,48(4):618-621.

[15] 马嘉兴,于德新,施浩强,等.改良后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的疗效分析.中华泌尿外科杂志,2013,34(4):284-288.

[16] 邱祥政,董秉政,范涛,等.改良的后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿.东南大学学报(医学版),2010,29(5):568-569.

[17] 蔡伟,李宏召,张旭,等.后腹腔镜下肾脏手术解剖标志的应用研究.中华泌尿外科杂志,2012,33(12):898-902.

[18] 陈亮.泌尿外科腹腔镜手术并发症的原因分析及预防措施.临床医药文献电子杂志,2017,4(16):3001,3004.

[19] 王共先,冯亮,曹润福,等.后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术并发症的病因分析及处理.临床泌尿外科杂志,2007,22(8):589-591.

[20] 黄典东,黄鑫,王淑林,等.自制套管单孔后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿.临床外科杂志,2014,22(2):104-105.

[21] 吴刚,张尧,叶锦,等.经脐单孔腹腔镜下肾蒂淋巴管剥离术治疗乳糜尿的临床研究.中华泌尿外科杂志,2011,32(2):87-89.

[22] 陈志军.单孔后腹腔镜与常规后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的对比研究.合肥:安徽医科大学,2013.

[23] Barman N, Palese M. Robotic surgery for treatment of chyluria. J Robot Surg, 2016,10(1):1-4.

[24] 夏宇,王共先,傅斌,等.机器人辅助后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术与传统后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗难治型乳糜尿的比较(附12例报告). 江西医药,2016,51(2):102-105.

[25] 王为.体外冲击波治疗手术后复发乳糜尿的临床分析.浙江临床医学,2013,15(11):1711-1712.

[26] 谢苏松,张敬智,王美霞,等.体外冲击波在乳糜尿治疗中的应用.赣南医学院学报,2007,27(6):962-962.

[27] 黄英,魏辉,李国,等.76%泛影葡胺肾盂灌注联合体外冲击波治疗乳糜尿6例报告.中国微创外科杂志,2012,12(10):944-946.

[28] 孙波,董文奎,任艳玲.红霉素液肾盂灌注加体外冲击波治疗乳糜尿.当代医学,2008,137(2):96-97.

[29] 曾伟,易克银,谢加强,等.高强度聚焦超声与肾蒂淋巴管剥离术治疗乳糜尿的临床比较.实用医药杂志,2010,27(7):595-596.

[30] 倪自强,王田苗,刘达.医疗机器人技术发展综述.机械工程学报,2015,51(13):45-52.