可视化穿刺术在无积水经皮肾镜取石术中的临床研究

张德华 张湜 张刚 张茁 李海凤 丁洪波 张慕淳

11吉林大学中日联谊医院泌尿外科 130033 长春 2吉林大学白求恩第一医院骨科 3吉林省吉林市丰满区疾病预防控制中心

可视化穿刺术经皮肾镜取石技术治疗无积水肾结石能明显提高手术成功率，出血少、创伤小、结石取净率高[1～3]，能保存或改善肾功能，是我科治疗无积水肾结石的重要方法之一。我们从2016年6月～2017年3月采用可视化穿刺术治疗肾结石21例，均于术前行CT及静脉肾盂造影检查，并对结石复杂程度进行分级，术中超声引导和可视全程监视穿刺，术后评估效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本资料患者21例，男13例，女8例，年龄35～66岁，平均52.8岁。根据胡卫国等[4]提出的改良Guy's肾结石分级法对21例患者进行分组，G1组11例(52.4%)，G2组5例(23.8%)，G3组2例(9.5%)，G4组3例(14.3%)，以评估各组肾结石复杂程度。21例患者术前均行CT检查，对结石大小、形态、数量、与肾盂肾盏位置关系，与皮肤的距离，患肾位置及活动度作出全面评估，并结合患肾与肋骨的关系，预估最佳穿刺点，在超声引导下进行可视化穿刺[1, 5]。

1.2 器械与方法

1.2.1使用器械 德国铂立可视穿刺肾镜系统(F4.8)，凸阵探头超声， 库克0.035英寸黑泥鳅导丝，带Peel-away鞘(F18)的筋膜扩张器及叠进式金属扩张器，标准肾镜及鞘、Storz输尿管硬镜(F8)，超细肾镜和带吸引功能的F12金属“卜”形鞘，钬激光及200 μm和365 μm光纤，三代EMS气压弹道超声碎石系统和液压灌注泵。

1.2.2操作方法 术前患者均取截石位行输尿管逆行插管，滴注生理盐水制造人工肾积水，利于超声确定穿刺盏。结合术前CT及静脉肾盂造影，在超声引导下，根据结石所在部位，选择穿刺点，使用铂立可视穿刺针穿刺目标肾盏，穿刺过程中自穿刺针的灌注通道缓慢注入生理盐水，保持视野清晰，通过可视穿刺肾镜系统的监视器可以观察到针芯尖端依次通过皮肤、皮下筋膜、腰背肌群、腹膜外脂肪、肾周筋膜及脂肪囊、肾实质等解剖层次，直至观察到穿刺针尖端进入集合系统。穿刺针进入集合系统后，在监视器下调整针尖经过肾盏颈进入肾盂，退出穿刺针芯，见尿流出并观察肾盂肾盏内结石情况，经可视穿刺针置入导丝，退出铂立可视穿刺针，沿导丝引入扩张器，2.0 cm以下结石逐级扩张至 12Fr超细通道，2.0～3.0 cm结石逐级扩张至F18微通道，大于3.0结石逐级扩张至F24标准通道[6]。超细肾镜：带“卜”形鞘扩张至F12，连接“卜”形鞘与吸引装置，置入超细肾镜再次观察肾盂、肾盏有无出血及结石情况， 使用200 μm钬激光碎石，碎石的同时，碎石经“卜”形鞘吸引至碎石收集瓶。微通道：F18Peel-away鞘套入F18筋膜扩张器扩张，拔出F18扩张器，建立微通道后，置入F8.0输尿管硬镜再次观察肾盂、肾盏有无出血及结石情况，用 365 μm钬激光或0.8 mm气压弹道碎石，小于2 mm碎石随冲洗液冲出，2～5 mm碎石用取石钳取出；标准通道：利用筋膜及叠进式金属扩张器扩至F22，套入F24标准肾镜通道，置入F20.8标准肾镜超声碎石取石。平行盏结石或术中超声发现较大的残留结石，在超声引导下利用铂立可视化穿刺系统穿刺并建立第二超微通道(F4.8)，即使用铂立可视穿刺肾镜，置入0.035英寸斑马导丝将结石推入肾盂，或用200 μm钬激光部分碎石后推入肾盂，之后经第一操作通道碎石或直接取出。标准通道和微通道PCNL结束前顺行插入双J管和造瘘管；超细通道留置双J管，不留置肾造瘘管，从第二超微通道退出穿刺针即可[7]。

2 结果

21例无积水肾结石患者均使用可视肾镜系统辅助穿刺，全程监视穿刺过程，提高了穿刺的成功率和安全性，扩张后亦无明显出血。21例共25次(包括第二操作通道)穿刺，G1、G2、G4组各有1例穿刺过程直视下见肾实质有明确出血，更换穿刺部位后成功进入集合系统，各组包括第二通道一次穿刺成功率分别为G1组 90%(10/11)，G2组 86%(6/7)，G3组 100%(2/2)，G4组80%(4/5)，一次穿刺成功率为88%(22/25)，二次穿刺成功率及总穿刺成功率为100%。5例扩张至F12超细通道，其中G1组1例发现肾盏颈狭窄，利用穿刺镜体直视下扩张，再用200 μm钬激光切开狭窄的肾盏颈，无明显出血，逐级扩张至F12超细通道；7例扩张至F18微通道；9例扩张至F24标准通道；另G2组有2例患者术中超声发现较大残留结石，G4组发现2例患者平行盏结石，在超声引导下，使用可视化肾镜辅助穿刺并建立第二超微通道(F4.8)，置入0.035英寸斑马导丝，G2组有2例患者残留结石于直视下成功推入肾盂，G4组的2例平行盏结石推入困难，用200 μm钬激光部分碎石后，经0.035英寸斑马导丝直视下亦成功推入肾盂，之后经第一操作通道碎石取石。手术时间25～90 min，平均(45±22)min；与术前对比血红蛋白无明显变化，无栓塞止血治疗；G4组发热1例，经积极抗感染对症处理后好转；无肾盂穿孔、腹腔脏器及胸膜损伤发生；术后行床头KUB检查，阴性结石者行超声检查，无残石或有<4 mm的无临床意义的结石残片视为结石取净[4, 8]，清石率分别为G1组 100%(11/11)，G2组 80%(4/5)，G3组 100%(2/2)，G4组 67%(2/3)，总结石完全清除为90.5%(19/21)，残石率为9.5%(2/21)，出院3个月后经ESWL治疗完全排出。

3 讨论

经皮肾穿刺扩张建立皮肾通道是PCNL的关键步骤，无积水的肾穿刺有一定难度，风险高，并发症多，有时发生通道丢失或出血较多的情况[5，8]。本研究有3例二次穿刺亦成功，总穿刺成功率高；G4组有1例术后发热，可能与结石复杂程度高，手术时间长，术后感染的可能性大有关，余无明显肾镜相关并发症。G2和G4组各有1例结石残留，其原因可能为术前未能仔细阅CT明确结石的数量和位置，术中超声未能发现残留结石，肾镜或输尿管镜检查肾盂肾盏存在死角[9]，以及我们的经验不足有一定关系，需要我们在今后PCNL中改进这方面的工作。通过21例无积水肾结石的研究，对可视化穿刺术价值进行了初步的评估，证明在经皮肾镜治疗无积水肾结石中，复杂程度分级的不同肾结石一次穿刺成功率均高，并发症少，清石率高。由于本研究样本数量少，特别G3和G4分级肾结石例数更少，缺乏多样本多中心的研究，但具有一定的代表性和临床指导意义，能体现出可视化穿刺技术的价值和优势。

我们认为可视化穿刺术的优势在于：①可视化穿刺可直视针尖所在的组织形态结构，结合超声，能更好地避免腹腔脏器及胸膜损伤发生[5, 10]。②可视化穿刺术在穿刺过程中全程监视穿刺针尖所在部位的组织结构，精准把握穿刺深度和避开主要血管，确认进入集合系统，有效避免穿刺过深导致肾盂穿孔。如穿刺过程中发现血管或出血，可立即停止穿刺并重新确定穿刺部位,避免严重出血。③术前评估平行盏结石或术中超声检查发现结石残留，可视化穿刺术全程监视下建立超微通道，即可视穿刺肾镜通道(F4.8)，用斑马导丝可视下将结石推入肾盂，如结石较大或推入肾盂困难，用200 μm钬激光碎石后再推入肾盂，再利用第一通道碎石取石，显著提高结石的清石率，保证手术效果，避免再次建立大通道，降低手术并发症发生率。④当发现较大结石残留，若角度不允许，直接建立第二超微通道，可有效避免因肾镜摆动幅度过大而造成的肾撕裂伤，减少出血的发生。⑤可视化穿刺术联合超声集合了两者的优势，在治疗无积水的肾结石时，穿刺成功率高，可有效避免反复多次扩张对集合系统损伤，减少出血，保证扩张成功率，缩短手术时间，降低感染的发生率，丰富了碎石取石方法，为无积水肾结石的治疗提供了一个更好的治疗方案。 可视化穿刺术对于治疗儿童肾结石、移植肾结石、孤立肾肾结石，海绵肾结石、马蹄肾结石、重复肾结石等高风险和复杂性结石的临床价值也值得进一步探索和研究[11～13]。总之，可视化穿刺术治疗无积水肾结石，能明显提高肾穿刺成功率，有效避免集合系统、血管及脏器损伤，减少出血、显著降低手术时间及感染，以及提高结石的清石率。可视化穿刺技术治疗无积水肾结石安全可行，尤其对于年轻医生经验不足时，能提高肾穿刺和手术成功率。

[参考文献]

[1] 周治军,卢童,徐康,等.可视化穿刺系统在经皮肾镜碎石术中的临床应用.临床外科杂志,2016,24(9):700-702.

[2] 程跃,谢国海,严泽军,等.逆行输尿管软镜联合可视微通道经皮肾镜一期治疗鹿角形肾结石的临床分析.中华泌尿外科杂志,2016,37(2):127-130.

[3] Ghani KR, Andonian S, Bultitude M, et al. Percutaneous nephrolithotomy: update, trends, and future directions. Eur Urol, 2016,70(2):382-396.

[4] 胡卫国,李建兴,杨波,等.改良Guy's肾结石分级法在预测经皮肾镜取石术后清石率中的应用研究.中华泌尿外科杂志,2012,33(10):771-773.

[5] 夏磊,薛蔚,陈奇,等.超声引导微通道经皮肾镜下碎石术的应用研究(附896例报告).临床泌尿外科杂志,2008,23(2):85-87.

[6] De Sio M, Autorino R, Quattrone CA, et al. Choosing the nephrostomy size after percutaneous nephrolithotomy. World J Urol, 2011,29(6):707-711.

[7] 樊胜海,周立权.无管化经皮肾镜取石术的研究现状及进展.临床泌尿外科杂志,2016,31(10):943-946.

[8] 李为兵.经皮肾镜碎石取石术并发症及其防治.中华泌尿外科杂志,2012,33(1):10-12.

[9] 乔明洲,张海芳,周晨龙.肾结石患者经皮肾镜碎石术后结石残留影响因素分析.中华医学杂志,2015,95(44):3617-3619.

[10] Finelli A, Honey RJ. Thoracoscopy-assisted high intercostal percutaneous renal access. J Endourol, 2004, 15(6):581-585.

[11] 李建兴,胡卫国,杨波,等.伴脊柱畸形上尿路结石的经皮肾镜取石术.中华泌尿外科杂志,2010,31(2):107-109.

[12] 那彦群,叶章群,孙颖浩.等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京:人民卫生出版社,2014:166-183.

[13] Oner S, Okumus MM, Demirbas M, et al. Factors influencing complications of percutaneous nephrolithotomy: a single-center study. Urol J, 2015,12(5):2317-2323.