显微外科技术治疗复发性精索静脉曲张的临床分析

顾硕 傅广波 牛晓兵 王恒兵

1南京医科大学附属淮安第一医院泌尿外科 223300 江苏淮安

精索静脉曲张的发病率约为男性人群的10%～15%，多见于青壮年。有症状的精索静脉曲张患者可以表现为阴囊坠张不适或坠痛，严重者可以影响精液质量导致男性不育[1]。常见的手术方法为经腹股沟管精索内静脉高位结扎术、经腹膜后精索静脉高位结扎术、腹腔镜精索静脉高位结扎术。国内有报道传统经腹股沟途径、腹腔镜精索静脉结扎术复发率分别为7.5%、6.7%[2]。近几年来，显微镜下精索静脉低位结扎术具有术后复发率低、并发症少等优点得到推崇，被很多学者认为是目前精索静脉曲张手术的“金标准”[3]。我院2013年10月～2016年1月对11例精索静脉高位结扎术后复发患者施行了腹股沟外环下显微镜精索静脉低位结扎术，取得了良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

11例精索静脉曲张行腹腔镜或者传统开放经腹股沟途径精索静脉高位结扎术后复发患者，其中3例为腹腔镜双侧精索静脉高位结扎术患者，2例为腹腔镜左侧精索静脉高位结扎术患者，4例双侧、2例左侧精索静脉曲张患者行传统开放经腹股沟途径精索静脉高位结扎术，患者年龄 20～36岁，平均(25.6±2.4)岁。11例患者中在术后3～12个月出现双侧精索静脉曲张复发者2例，左侧复发者9例，彩超检查精索静脉直径2.2～3.6 mm，有患侧阴囊坠胀不适者7 例，阴囊坠胀不适合并精液异常的不育患者4 例，精子总数(24.8±3.5)×106，总活力(26.3±6.5)%，精子浓度(10.8±3.7)×106/ml，存活率(37.6±9.2)%。

1.2 手术方法

采用椎管内麻醉，患者取平卧位，在患侧腹股沟外环口下近阴茎根部精索走形处作弧形切口，切口长度为1.5～2.0 cm。逐层切开皮肤、皮下及浅筋膜，钝性游离显露并牵出精索，皮片牵引精索。采用手术显微镜放大10倍的视野下，将精索外和内筋膜打开，保护好输精管，显微器械分离血管束进行解剖，辨认并保护好睾丸动脉、淋巴管及神经，5-0的细丝线逐一结扎并切断输精管静脉以外的所有静脉，包括精索内静脉、精索外静脉、提睾肌静脉以及引带静脉。双极电凝止血，逐层缝合关闭切口。如为双侧精索静脉曲张术后复发，对侧处理方法同上。术后卧床休息1 d，术后2 d出院。

1.3 术后随访

所有患者均分别于术后1、 3、 6个月到门诊复诊，了解症状改善情况，观察有无阴囊水肿、睾丸萎缩、睾丸鞘膜积液等并发症及精索静脉曲张复发情况。术前有精液异常患者，术后3 个月进行精液常规检查分析。

2 结果

11例患者均行腹股沟外环下显微镜精索静脉低位结扎手术，手术全部成功，单侧平均手术时间为(40.5±4.8)min，双侧手术时间为70 min，术后2 d出院。术后1例患者阴囊稍有水肿，2 d水肿消失。术后1、 3、 6个月随访，11例患者阴囊坠胀不适症状均消失，无阴囊水肿、睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症发生，术后6月复查彩超精索静脉直径均小于2 mm，未见精索静脉曲张复发患者，术前精液质量差的患者术后3个月复查精液常规，精子总数(43.3±3.8)×106，总活力(45.7±5.3)%，精子浓度(18.9±3.4)×106/ml，存活率(63.7±5.6)%，精液质量得到明显改善。

3 讨论

精索静脉曲张为男性青壮年多发性疾病，可以渐进性地引起睾丸损伤，不治疗可能导致睾丸萎缩、男性不育。精索静脉曲张造成睾丸损伤的众多理论中，较为盛行的理论是睾丸高温理论[4]。精索静脉曲张可以造成具有睾丸保护功能的热休克蛋白基因表达下调[5]，从而影响精子的产生。除了导致不育症以外，精索静脉曲张还可以引起阴囊坠胀或坠痛，久站、步行后症状加重。临床上多数采取手术治疗，手术治疗精索静脉曲张后可以恢复部分睾丸的生精功能，阻止其进一步受损[6]，精液质量受影响的精索静脉曲张患者术后可以获得明显改善[7]。

开放手术治疗包括经腹股沟管精索内静脉高位结扎术和经腹膜后精索静脉高位结扎术，前者手术部位静脉属支较多，淋巴管较丰富，动脉分支也较多，与静脉属支关系密切，术后复发率高，淋巴水肿、睾丸萎缩等并发症多；后者手术方式也存在一定的术后复发率和并发症。腹腔镜精索静脉高位结扎术，结扎位置位于内环口上，精索外静脉得不到处理，容易复发和残留。有文献报道开放手术和腹腔镜精索静脉高位结扎术后的复发率分别是6%和12%[8]。本资料中患者术后复发原因可能如下：①精索内静脉漏扎或者结扎不完全；②精索外静脉未结扎；③未处理提睾肌静脉；④未结扎精索静脉的侧支和交通支血管。以上静脉阻塞未解除，术后仍有瘀血自静脉反流造成复发和损伤睾丸。显微外科手术治疗精索静脉曲张能够很容易结扎精索内除输精管静脉外的所有引流静脉，保留动脉、神经、淋巴管，具有复发率最低、并发症最少的优势，可以显著改善精液质量和临床症状，提高受孕率[9]。有学者分析显微镜下精索静脉结扎术后精液改善程度和受孕率要高于腹腔镜和开放手术患者，而且睾丸鞘膜积液发生率、术后复发率均明显降低[10]。因此，目前显微镜下精索静脉结扎术被认为是治疗精索静脉曲张的首选方法[11]。

对于开放手术和腹腔镜手术术后精索静脉曲张复发的患者，可能会再次影响精液质量和出现临床症状。以往多数采取再次开放手术，但是由于手术部位瘢痕影响给手术带来了一定难度，而且仍然存在术后并发症和复发的风险，所以采取显微外科技术治疗复发性的精索静脉曲张无疑会给患者带来益处。研究表明，显微外科精索静脉结扎是治疗复发性精索静脉曲张的较好方法[12]。

我们采取的显微镜下精索静脉低位结扎术治疗11例复发患者，临床症状均消失，无并发症发生，精液质量得到明显改善，术后住院时间短，切口小而且隐藏于阴毛中，达到美容切口效果，取得了良好的临床疗效。显微镜下精索静脉低位结扎术可以作为复发性精索静脉曲张的有效补救治疗手段，值得临床推广。

[参考文献]

[1] Mehta A, Goldstein M. Microsurgical varicocelectomy: a review. Asian J Androl, 2013,15(1):56-60.

[2] 张炎,黄文涛,杨补,等.传统经腹股沟、显微技术和腹腔镜精索静脉结扎术后并发症发生率的对比研究.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2008,2(4):345-347.

[3] 俞能旺,沈弋桢,宋华,等.治疗精索静脉曲张不同术式疗效的荟萃分析.中华泌尿外科杂志,2013,34(1):45-49.

[4] Pastuszak AW, Wang R. Varicocele and testicular function. Asian J Androl, 2015,17(4):659-667.

[5] Ozturk MI, Koca O, Keles MO, et al. The impact of unilateral experimental rat varicocele model on testicular histopathology, Leydig cell counts, and intratesticular testosterone levels of both testes. Urol J, 2013,10(3):973-980.

[6] Choi WS, Kim SW. Current issues in varicocele management: a review. World J Mens Health, 2013,31(1):12-20.

[7] Nikitin OD, Bazalitskaia SV. Efficiency of surgical treatment of varicocele for restoration of reproductive function. Klin Khir, 2013,(10):63-66.

[8] Yan TZ, Wu XQ, Wang ZW. Treatment effect of TUSPLV on recurrent varicocele. Exp Ther Med, 2017,13(1):45-48.

[9] Sofikitis N, Stavrou S, Skouros S, et al. Mysteries, Facts, and Fiction in Varicocele Pathophysiology and Treatment. Eur Urol, 2014,13(4):89-99.

[10] Ren BY, Hui Zh, De HC, et al. Efficacy and safety of varicocelectomies: A meta-analysis. Syst Biol Reprod Med, 2017,63(2):120-129.

[11] 那彦群,叶章群,孙颖浩,等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014 版). 北京:人民卫生出版社,2013:596-597.

[12] Moon KH, Cho SJ, Kim KS, et al. Recurrent varicoceles: causes and treatment using angiography and magnification assisted subinguinal varicocelectomy. Yonsei Med J, 2012, 53(4):723-728.