单通道经皮肾镜后二期联合逆行输尿管软镜治疗复杂性肾结石疗效分析

王锐 石洪波 周吉 曹军 刘晓丽 丁晨

1湖北文理学院附属医院泌尿外科 襄阳市中心医院 441021 湖北襄阳

复杂性肾结石一般是指结石体积大、数量多和(或)伴有解剖结构异常所致碎石取石困难的肾脏结石类型，结石直径常大于25 mm，包括肾多发结石、鹿角形结石、马蹄肾或孤立肾结石等[1]。这一类型肾结石的治疗一直是临床泌尿外科的难点，其治疗目的是保护残存肾功能，维持长期无石率，并能最大程度的降低结石复发率。随着微创外科技术的发展，PCNL已经成为复杂性肾结石的首选治疗方案[2]，但对于一期PCNL术后残留结石的处理，目前仍未统一治疗方案。输尿管软镜因具有创伤小、灵活性大等特点，近年来在肾结石的治疗中发挥着越来越重要的作用[3]。我们2014年2月～2016年7月采用单通道PCNL联合逆行输尿管软镜治疗19例一期PCNL术后残留结石病例，并取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本次研究中共纳入病例19例，男12例，女7例，年龄32～65岁，平均(48.7±9.7)岁。其中完全性鹿角形结石4例，不完全性鹿角形结石、肾多发结石15例；结石位于左肾者8例，右肾者11例。残留结石最大径1.6～3.5 cm，平均最大径(2.5±0.6)cm。纳入标准：①患者已行一期单通道PCNL，术后影像学复查显示残留有较大结石，残石最大径>1.5 cm；②一期PCNL术中成功放置双J管，术后留置F20肾造瘘管1～2周；③一期PCNL术后未并发大出血、重度感染等严重并发症。排除标准：①凝血功能障碍、严重心肺功能不全等不能耐受手术者；②输尿管狭窄或严重扭曲，无法进行逆行输尿管软镜操作者；③特殊体型不能摆截石位者。

所有患者在术前行CT检查及三维重建，由手术医生向其充分告知病情、手术方式及可能风险并取得同意后进行。每位患者手术均由具有经验的两组医师进行，一组经一期通道进行PCNL，另一组行逆行输尿管软镜，相互协作完成。

1.2 手术方法

对患者采用全身麻醉，体位采取半截石斜仰卧位(充分暴露原PCNL术区)，会阴区及肾造瘘管周围区域消毒后，行输尿管软镜操作术者先将输尿管硬镜置入膀胱，拔除患侧双J管，再用输尿管硬镜观察输尿管全程有无狭窄、结石及肿瘤性病变，确定无病变后退出输尿管镜并留置斑马导丝，沿导丝放置输尿管引导鞘，保留外鞘，置入电子输尿管软镜，根据术前影像学检查寻找残留结石，对于较小的结石，用套石篮套取并放置于肾盂处，对于体积较大结石可置入200 μm钬激光光纤适度击碎后拖至肾盂或易于PCNL处理的肾盏。行PCNL操作术者拔除肾造瘘管，经原造瘘通道置入肾镜操作鞘，再从肾镜操作通道置入超声探杆，采用EMS超声碎石系统予以碎石清石，或采用取石钳经肾镜操作鞘取出碎石块；反复以上方法处理输尿管软镜可寻到的残石，取石完毕，于患侧输尿管内留置F5双J管，经皮肾通道留置造瘘管。术后第3天行KUB或中下腹CT检查了解结石残留情况，无症状的<4 mm结石为临床无意义结石。无残留结石和临床无意义结石均视为碎石成功。

2 结果

19例患者均顺利完成手术，术中未发生输尿管断裂、黏膜撕脱、气胸、肠道损伤及大出血等严重并发症。手术用时41～126 min，平均(79±24)min。术中视野清晰，无患者因术中出血影响视野而暂停手术，术后成功碎石16例，碎石成功率84.2%。3例未成功病例的残留结石均位于肾下盏，残留结石最大径0.7～1.6 cm，其中1例伴有下盏盏颈狭窄。术后住院时间为(5.2±0.9)d，有1例患者出现尿脓毒血症，经积极抗感染治疗后，生命体征逐渐平稳，痊愈出院，术后并发症发生率仅5.2%。

3 讨论

复杂性肾结石，尤其是鹿角形肾结石，因其结石负荷大且分布复杂，临床上常常面临取石困难、难以取净和术后结石易复发等问题。随着微创外科技术的发展，PCNL已取代传统开放手术成为这一类结石的首选的处理方法[2]。但由于肾脏肾盏分支多、结石多发或部分肾盏颈狭窄，单个通道往往难以取净结石，若肾镜大角度摆动又可导致肾盏颈撕裂引起出血。Armitage等[4]对1 028例复杂肾结石行PCNL，术后统计结石清除率为68%。ESWL常用来处理PCNL术后残留肾结石，但这些残留结石通常为肾盏内结石且易与肾盏黏膜粘连，ESWL后仍难以排出，从而大大降低ESWL的疗效[5]。由于残留结石所处肾盏常与原穿刺通道平行或成锐角，且部分盏颈较长，因此经原通道再行二期PCNL时，仍难以取得良好疗效。多通道PCNL有利于提高结石清除率[6]，但是，穿刺通道数目的增加会加重肾实质损伤，出血、感染及周围脏器损伤等并发症发生率也会随之升高[7]。因此，对于复杂性肾结石，在PCNL完成一期碎石后，如何以更少的手术次数取得更好的碎石效果，是值得泌尿外科医师积极探索的一个问题。

近年来，随着输尿管软镜设备的不断改进，其在肾结石治疗中的作用也越来越重要。输尿管软镜因其良好的弯曲度和灵活性，理论上可到达肾盂及各个肾盏内，观察到常规肾镜难以找到的结石，目前已成为直径小于20 mm的肾结石的首选治疗方法[8, 9]。但是对于直径超过20 mm的复杂肾结石，由于超细钬激光光纤承载的功率有限，软镜治疗的手术时间明显延长，既增加器械的损耗，也增加了感染、出血等并发症的发生风险。刘建河等[10]认为输尿管软镜可以有选择性的治疗2 cm以上肾结石，但除外鹿角形结石。

目前已有学者采用PCNL联合输尿管软镜治疗复杂肾结石，并取得良好效果。Marguet等[11]对复杂性肾结石行同期逆行输尿管软镜联合单通道PCNL，术后仅有2例小结石残留，并认为该手术能减少PCNL工作通道的数目，降低手术并发症及出血量。本次研究中，二期PCNL联合逆行输尿管软镜对于残留复杂肾结石处理的成功率可达84.2%，接近国内相关报导[12]。初次手术采用PCNL处理复杂肾结石，可高效清除肾盂及部分肾盏结石，术后所残留的结石负荷小，有利于逆行输尿管软镜处理；虽然残留结石位置分散，但输尿管软镜可通过调节镜头观察到较广范围肾盏，很少存在盲区，因此易于处理原PCNL通道邻近或平行盏内结石，而这类结石也是PCNL术后常见的残留类型；使用输尿管软镜在找到较大残留结石后，可不必使用钬激光将其完全击碎，而是将其移至肾盂或易于原PCNL通道处理的肾盏部位，再使用PCNL进行处理，这样既能减少钬激光碎石时间，也能避免排石过程中继续残留结石的风险，提高了清石效率，同时减少输尿管软镜反复进出操作，提高了输尿管软镜使用寿命。相对单独使用PCNL来说，也无需为进一步取石而再次行经皮肾穿刺，从而减少再次穿刺带来的损伤及出血风险。总体来说，PCNL高效碎石联合输尿管软镜多角度视野，能明显提高结石清除率，降低单一手术的风险。

对于PCNL联合输尿管软镜治疗复杂肾结石时机的选择，目前尚无定论。本次研究根据术中体会认为，在一期PCNL术后1～2周时采用双镜联合较为适宜。原因如下：首先，一期PCNL术后留置双J管1～2周可起到扩张输尿管作用，更有利于输尿管软镜鞘顺利置入，降低输尿管黏膜损伤风险；其次，一期行PCNL时，操作通道往往伴有活动性出血，从而会影响到输尿管软镜的视野，增加碎石取石难度，延长手术时间，而二期手术时，由于一期通道已成熟，术中出血量会明显减少，因此输尿管软镜会有清晰的视野；第三，复杂肾结石体积大，仅PCNL碎石过程就需很长时间，如再配合输尿管软镜处理残留肾盏结石将延长手术时间，增加手术风险。

对于预计PCNL后需联合输尿管软镜治疗者，一期穿刺通道的选择目前常见的有后组中盏及下盏入路[13～15]。本次研究结果表明，采用后组中盏通道，肾镜摆动幅度明显优于上下组肾盏，利于清除肾下盏结石，而逆行输尿管软镜在置入钬激光光纤后，由于灵活度下降，不易处理下盏结石；同时后组中盏通道下肾镜盲区常位于中盏平行盏，而输尿管软镜恰好对肾中、上盏结石取石方便，两者联合使用，可起到相互补充作用，有效提高结石清除率。

综上所述，我们认为对于复杂肾结石的处理，在一期PCNL术后1～2周采取二期PCNL联合逆行输尿管软镜具有损伤小、高效、安全、恢复快等优势。术前根据影像学检查进行充分评估，了解结石分布，一期PCNL尽可能清除结石主体，二期再联合输尿管软镜处理残石，根据双镜各自优势在术中进行灵活运用，有助于进一步提高结石清除率。

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