经皮肾穿刺辅助输尿管软镜治疗肾盏憩室结石的临床价值

李旭明 郭闯 张力 程宗勇 程洪林

1重庆市长寿区人民医院泌尿外科 401220 重庆

肾盏憩室(calyceal diverticulum)是肾实质内被覆无分泌功能的移行上皮并通过颈口与肾内集合系统相通的腔，其颈口狭窄，常引起憩室扩张、尿液淤滞、结石及感染等[1]。据报道，由于流出道梗阻及尿液反流，临床上有9.5%～50.0%的肾盏憩室可继发结石[2]。肾盏憩室结石由于其特殊的解剖原因，其临床上处理较为困难。目前，盏憩室结石多选择经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)进行治疗，但PCNL存在创伤大、住院时间长及并发症多的缺点[3]。近年来采用输尿管软镜(flexible ureterorenoscopy, F-URS)治疗肾盏憩室结石逐渐展现出独特的优势，但是憩室开口大多狭小而隐蔽，尤其当颈口出现闭锁或梗阻时，F-URS往往难以发现颈口，此时则不得不转为采用PCNL等进行治疗[4]。因此，临床中快速、准确地找到憩室是F-URS治疗肾盏憩室结石的关键所在[5]。2011年6月～2015年6月，我们采用F-URS结合经皮肾穿刺治疗肾盏憩室结石21例，旨在总结肾盏憩室结石微创处理的方法及对策，以提高临床治疗水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年6月～2015年6月在我院采用输尿管软镜结合经皮肾穿刺治疗肾盏憩室结石的21例患者作为研究对象。其中男11例，女10例，年龄23～61岁，中位年龄36.2岁。均为单侧肾盏憩室结石，上盏憩室结石11例，中盏憩室结石7例，下盏憩室结石3例；结石最大直径为0.8～2.0 cm，平均(1.47 ±2.20)cm。

所有患者术前均行CTU加三维重建，以了解肾盏憩室开口的方向及与集合系统的解剖关系；或行IVU，有憩室者加拍摄斜位及侧位片，尽可能显示肾盏与憩室的连接通道；术前均预留双J管2周，均行尿常规和尿液细菌学培养，均应用抗生素治疗3 d并复查尿常规，尿液中白细胞正常后再行手术治疗。

1.2 手术方法

采用输尿管软镜结合经皮肾穿刺治疗。患者采用全身麻醉后，取截石+斜侧卧位(患侧抬高30～45°)。拔除预留双J管，置入F14/12输尿管鞘，F8组合式输尿管软镜进入肾盂后，仔细检查各个肾盏。能探及肾盏憩室开口者，置入200 μm钬激光光纤，切开憩室颈部，进入肾盏憩室内，粉碎结石至2 mm以下，若结石体积较小，则无需碎石，直接冲出结石或以套石篮取至肾盂内。不能探及憩室开口者，用18G经皮肾穿针在B超引导下，穿刺入肾盏憩室内，经穿刺针推注美蓝溶液，输尿管软镜在肾盂内寻找喷蓝色液体的出口并切开，进入肾盏憩室，将结石粉碎至2 mm以下，冲出憩室。若经穿刺针推注美蓝溶液，输尿管软镜在肾盂内仍不能发现憩室开口，则保留输尿管软镜。经穿刺针置入弯头肾穿刺专用导丝，筋膜扩张器递增扩张至F16，置入F16Peel-away薄皮鞘建立操作通道，输尿管硬镜经操作通道进入肾盏憩室，置入钬激光光纤，粉碎结石并取净，经输尿管软镜操作通道注入美蓝，输尿管硬镜在肾盏憩室内，寻找喷蓝色液体处，并用钬激光光纤经切开狭窄的憩室盏颈，置入肾造瘘管。碎石后，经输尿管软镜直视下置入斑马导丝，退输尿管软镜至输尿管鞘边缘，连同输尿管鞘边观察边退出，常规置入F5双J管1根，留置尿管。

1.3 结石清除率判定标准

根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》(2014版)进行结石清除率判定[7]：无症状的<4 mm结石为临床无意义结石，无结石残留或残留结石为临床无意义残石，即判定为结石成功清除；结石残块≥4 mm为有临床意义结石残留。

1.4 术后检查和疗效评价

患者术后3 d行腹平片检查观察输尿管支架位置，患侧肾脏超声观察是否有肾周积液、血肿等。术后最高体温>38.5℃为发热。术后第1天应用视觉模拟评分法(VAS)进行疼痛评分。患者均于术后2～4周门诊拔除输尿管支架。拔出支架管后1个月行腹部平片、超声或CT检查，观察结石残留情况。术后随访3～12个月，评估并发症及结石是否复发。

1.5 统计学方法

2 结果

入选21例患者中，13例可探及肾盏憩室开口，行输尿管软镜联合钬激光碎石；8例不能直接探及肾盏憩室开口，行经皮肾穿刺推注美蓝溶液，7例发现肾盏憩室开口，行输尿管软镜联合钬激光碎石，1例行经皮肾穿刺推注美蓝溶液后输尿管软镜可探及肾下喷蓝色液体，但输尿管软镜不能准确到位，行PCNL联合钬激光碎石术。手术时间40～120 min，平均(60.0±14.4)min；术后住院3～7 d，平均(4.0±1.8)d。21例患者均未出现术后大出血、肾周血肿、感染性休克、输尿管撕脱等严重并发症。术后复查尿路平片无结石残留。术后每3个月行腹部平片复查随访，术后随访3～12个月，未见结石复发。

3 讨论

肾盏憩室是位于肾实质内的囊性病变，其囊壁被覆移行上皮，没有收缩以及分泌功能，同肾盏之间有细管相通[8]。大部分肾盏憩室结石患者无明显症状，常因其他原因在影像检查中诊断出来，多表现为腰痛、反复泌尿道感染及肉眼血尿等[9]。目前，肾盏憩室结石的处理目标是完全清除结石、扩张憩室漏斗以充分引流，或憩室烧灼而不扩张漏斗[10]。肾盏憩室结石的早期治疗方案为开放性肾切开取石和肾部分切除[11]，现已基本弃用。而使用体外冲击波碎石治疗虽然能够击碎结石，但因为肾盏颈口狭窄，击碎的结石不易排出，结石清除率仅为4%～58%，由于肾盏憩室颈口未能同期处理，结石容易复发及出现感染。腹腔镜处理的优点在于可以地完整切除肾盏憩室顶并且关闭憩室开口，没有复发的风险[12]，但多适用于盏颈狭窄、肾皮质较薄的肾盏憩室，处理肾实质较厚的深部憩室比较困难[13]，且手术时间较长，患肾创伤大，术后漏尿等并发症较多。

经皮肾镜及输尿管软镜因其微创、并发症少、结石清除率高的特点，目前现已成为治疗肾盏憩室结石的主要方法。经皮肾镜具有较高的结石清除率，术中可同时处理憩室颈部，但手术需要穿过肾脏实质建立手术通道，创伤较大，有肾实质撕裂出血、损伤邻近脏器等风险[14]，对于较小或前侧憩室因憩室腔不能充分容纳导丝盘旋和穿过较多肾实质容易出现通道丢失或出血。输尿管软镜手术可通过自然腔道进入憩室，有创伤小、恢复快、并发症少及住院时间短，可切开憩室颈部等诸多优点，但缺少有效的发现憩室颈口的方法，且受软镜弯曲度限制，对于肾下极的憩室结石，结石清除率相对较低[15]。因此，本研究将输尿管软镜与经皮肾穿刺相结合处理肾盏憩室结石，取得了不错的效果。

通过本研究结果并结合相关文献分析，我们认为：①软镜治疗肾盏憩室结石，难点是寻找憩室开口，术前应仔细阅读IVU及CTU资料，对预计寻及憩室开口困难者，采用截石+斜侧卧位(向健侧倾斜30～45°)，患侧尽量靠近手术床缘，作好术中用超声引导行肾盏憩室穿刺的准备，避免术中因寻找憩室开口困难行经皮肾穿刺需重新更改体位，而增加对患者的干扰，加重医护人员的工作量，延长手术时间。②软镜探查不能发现肾盏憩室颈口者，需行经皮肾盏憩室穿刺。传统穿刺区域11或12肋下腋后线与肩胛下线间穿刺上组、前组肾盏憩室，穿刺困难且易损伤邻近脏器，术中可扩大穿刺点的选择范围。穿刺点的选择，可在手术区域内用B超行患肾横切面，纵切面等扫描，了解肾脏及肾盏憩室的三维结构，肾脏与邻近组织器官的关系，避开重要的脏器，选择合适的穿刺途径即可。③肾盏憩室结石不引起梗阻积水，肾皮质较厚，血运丰富，肾穿刺术中易发生出血。术中应选择全身麻醉，尽量减小呼吸动度，应用尽量小的穿刺针(18G)，穿刺肾盏憩室成功后，经穿刺针推注美蓝溶液，引导输尿管软镜寻找肾盏憩室开口，可明显减少行经皮肾镜取石术的病例，使患者术后疼痛、大出血等并发症风险明显降低，住院时间明显缩短[16]。④肾盂肾下盏夹角和肾下盏漏斗部长度会使输尿管软镜难以抵达部分肾下盏憩室。本组1例肾下盏憩室结石，经推注美蓝溶液，可探及蓝色液体从肾下盏喷出，但输尿管软镜镜体活动范围达极限，由于角度的关系始终无法定位肾盏憩室颈口，改行经皮肾镜碎石取石术。⑤经皮肾镜手术成功关键是经皮肾通道的建立。由于肾盏憩室内空间有限，结石堵塞，导丝不易进入或者进入后因盘旋空间小，放入导丝长度受限，扩张方向偏离穿刺径路时导丝容易脱出。术中可置入弯头经皮肾穿刺专用金属导丝，用B超检查金属导丝位置合适后，以筋膜扩张器从F8以F2递增逐步扩张后留置F16的Peel-away鞘，建立经皮肾取石通道。取净结石后经输尿管软镜推注美蓝溶液，输尿管硬镜在肾盏憩室内寻找到肾盏憩室开口并切开，进入肾盂，与输尿管软镜会师。⑥肾盏憩室结石的治疗，目的为最大可能清出结石，同时去除肾盏憩室尿液引流不畅的解剖因素，改善引流，减少复发[17]。憩室颈部的处理，可用钬激光以低能量逐步切开，至输尿管软镜可顺利进入即可，术中应根据颈部周围肾实质厚度确定切开范围，以免引起出血。

综上所述，输尿管软镜结合经皮肾穿治疗肾盏憩室结石创伤小、恢复快，有满意的有效性和安全性，可实现肾盏憩室结石微创治疗的优化选择。

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