肛门内括约肌切断术联合PPH治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔效果观察

2018-03-03 02:54:50石全世王广平
现代中西医结合杂志 2018年4期
关键词:肛管括约肌肛门

石全世,王广平

(山东省枣庄矿业集团枣庄医院,山东 枣庄 277101)

混合痔为肛肠科中的常见病与多发病,部分中重度混合痔患者一般需要进行手术治疗,临床多采用吻合器痔上黏膜环切除术(PPH)和外剥内扎术治疗,外剥内扎术创面大,且肛垫损伤大,患者术后并发症发生率高[1];而PPH治疗混合痔则具有疼痛轻、恢复快、对患者创伤小等优点,在临床中的应用逐渐广泛[2]。不过部分研究指出,PPH虽然治疗混合痔具有一定优点,但其术后其并发症较多且处理困难,且复发率也相对较高[3]。因此,探寻如何减少PPH术后并发症,并减少术后便血等症状复发,是临床工作者研究的重点课题。随着对肛门内括约肌的解剖生理认识不断深入,在肛肠科中内括约肌切断术的应用范围越来越大,尤其是在混合痔、肛裂以及出口梗阻型便秘等的手术当中,均取得了满意效果[4]。翁海峰[5]研究显示,肛门内括约肌切断术联合肛裂切除术治疗肛裂具有康复快、疼痛轻、术中出血少等优势,且减少了镇痛药物用量。本研究分析了肛门内括约肌切断术联合PPH在Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者中的应用效果,旨在为临床治疗提供参考依据,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2014年1月—2015年10月本院收治的87例重度混合痔患者,临床诊断及分型均符合《痔的临床诊治指南》中的标准[6],入选标准:①均为初治混合痔;②均为内痔Ⅲ度或Ⅳ度;③无手术禁忌证者;④年龄18~65岁。排除标准:①伴有梅毒、肛周肿瘤、软下疳或者溃疡型结肠炎者;②精神异常者;③合并内分泌系统、免疫系统或者血液系统疾病者。87例患者随机分为2组:对照组41例,其中男23例,女18例;年龄26~64(40.8±4.2)岁;病程2~19(10.5±2.2)年;Ⅲ度28例,Ⅳ度13例;痔核脱垂17例,疼痛36例,便血28例。观察组46例,其中男25例,女21例;年龄24~63(40.4±4.6)岁;病程2~20(10.6±2.7)年;Ⅲ度31例,Ⅳ度15例;痔核脱垂19例,疼痛38例,便血29例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 行PPH治疗,常规消毒铺巾,取扩肛器扩肛,待患者肛门松弛后,取无创伤钳于5,7,11点处夹住肛管皮肤并轻轻外牵;然后将透明环形肛管扩张器缓慢插入肛管,于肛门外周缝线固定,将肛镜缝扎器插入至肛管扩张器中,于齿线上方约3.0cm处3点位置用可吸收线通过旋转肛镜缝扎器,沿着顺时针方向做黏膜下荷包缝合1圈,并于同一层面9点处缝1针以作牵引用;若女性患者,则要注意缝合黏膜下层的时候避免损伤患者阴道;把吻合器头端缓慢置入直肠内,收紧荷包线并打结,经两侧孔分别将缝线引出并持续牵引,然后旋紧吻合器至安全刻度之后击发,女性患者需要检查阴道后壁情况,持续1min后退出吻合器,观察吻合口是否出血,如果存在活动性出血,则取可吸收线进行8字缝扎止血,然后检查标本切割是否完整。

1.2.2 观察组 行肛门内括约肌切断术联合PPH治疗,PPH与对照组相同。于截石位5点或者7点处肛缘,纵行切开患者肛管皮肤约1.0cm,术者左手示指慢慢伸入肛内,扣住肛管直肠环之后取小弯钳缓慢提拉上述切口,于左手示指的引导下沿着括约肌间沟插入,仔细对内外括约肌进行分离,挑出一部分内括约肌并切断,切断厚度在0.5cm内,切断线不要超过齿状线上方0.2cm,然后再次扩肛到4指,术毕。取凡士林纱条填进行填塞,用塔形纱布覆盖后使用丁字绷带进行加压固定。

1.3 观察指标 ①观察2组患者手术时间、术中出血量、愈合时间、住院时间;②观察2组患者术后肛门狭窄、肛门失禁、肛缘水肿、出血、排便困难等术后并发症情况;③分别评估术后3,7d疼痛程度,疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)进行评价,分为0~10分,其中0分为无疼痛,10分为极度疼痛[7];④所有患者随访18个月,记录患者复发症状,包括痔核脱出、便血、肝门疼痛等。

1.4 统计学方法 通过SPSS19.0软件进行数据分析,计数资料比较采用独立样本t检验,计数资料采用2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组手术情况及愈合时间、住院时间比较 观察组手术时间明显长于对照组(P<0.05);2组术中出血量、创面愈合时间以及住院时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组手术情况及愈合时间、住院时间比较

注:①与对照组比较,P<0.05。

2.2 2组术后并发症比较 2组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者术后并发症比较 例(%)

2.3 2组术后VAS评分比较 术后3,7d,观察组VAS评分均明显低于对照组(P均<0.05),且2组术后7dVAS评分均低于术后3d(P均<0.05)。见表3。

表3 2组术后VAS评分比较分)

注:①与对照组比较,P<0.05;②与术后3d比较,P<0.05。

2.4 2组症状复发情况比较 随访18个月后,观察组肛门疼痛、痔核脱出、便血发生率均明显低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组症状复发情况比较 例(%)

注:①与对照组比较,P<0.05。

3 讨 论

外科手术是治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔的治疗手段,其中PPH是常用手术方式。PPH能够较好地保留直肠黏膜层以及肛垫的生理解剖结构,有助于尽快恢复患者术后自主排便功能,并可协调内外括约肌的活动,明显降低了术后肛管内压力,从而减少了术后精细控便障碍、肛门失禁以及肛门狭窄等并发症发生风险;同时,PPH有效减轻了对肛管皮肤以及移行上皮的损伤,有助于减轻术后肛门不适及疼痛程度;与传统外剥内扎术等相比,PPH在缓解患者症状的同时,又不会对肛管直肠解剖生理结构造成破坏,可以使患者术后尽快恢复正常的生活状态[8-9]。不过PPH也有一定缺陷,张巧兰[10]研究指出,行PPH治疗的混合痔患者术后5年复发率为12%,明显高于传统外剥内扎术的8%。因此,探寻更加有效的手术方案,以减少PHH复发风险,对改善重度混合痔患者具有重要意义。

肛门内括约肌部分切断术早期主要是用于治疗肛裂,不过随着临床对肛门内括约肌解剖生理认识的逐步深入,肛门内括约肌张力升高在痔的发病中所起到的作用引起了人们重视。相关研究指出,在环状嵌顿痔手术前,患者直肠肛管的静息压要明显高于健康人群,肛管舒张压则明显低于健康人群,而术后直肠肛管的静息压明显降低[11]。由于肛门内括约肌特殊结构,发生痉挛之后无法自行有效松弛,从而容易造成肛内静息压不断升高,使得肛垫内血管的内压力也逐渐升高,导致血管出现曲张淤血;同时,内括约肌张力处于较高水平时,还会造成排便时所下移的肛垫在排便之后难以有效上移。因此,高张力的肛门内括约肌伴随着痔发生与发展过程,这为临床治疗方案的制订提供了参考依据。

本研究中,观察组手术时间明显高于对照组,表明肛门内括约肌切断术联合PPH提高了手术时间,主要是与手术操作有关;2组术中出血量、创面愈合时间以及住院时间比较差异无统计学意义;同时,2组术后均无肛门狭窄或者肛门失禁发生,且并发症发生率比较差异无统计学意义,提示肛门内括约肌切断术联合PPH并未加重手术创伤及增加并发症发生风险。疼痛为手术患者术后常见症状,其中括约肌痉挛是造成混合痔患者术后持续疼痛的一个主要因素[12],此时部分患者为了减轻疼痛不愿排便,在加剧排便困难的同时,亦增加了肛管压力,使得肛门水肿加重,疼痛感明显加强,形成了恶性循环,从而不利于患者恢复。本研究中,术后3,7d,观察组VAS评分均明显低于对照组,这与陈益家等[13]的研究相近,提示肛门内括约肌切断术联合PPH治疗,明显减轻了患者术后疼痛程度。其作用机制可能为通过实施肛门内括约肌切断术解除了括约肌痉挛,从而缓解了患者术后疼痛程度[14-15]。

术后便血、痔核脱出等发生率较高是影响PPH在Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者治疗中进一步应用的重要限制因素。本研究发现,随访18个月后,观察组肛门疼痛、痔核脱出、便血发生率均明显低于对照组,表明肛门内括约肌切断术联合PPH治疗,减少了术后症状复发的发生。李娟等[16]的研究亦指出,经过24个月随访发现,经肛门内括约肌切断术联合PPH治疗的重度混合痔患者其症状复发率为13.33%,明显低于单纯行PPH治疗的患者。这与本研究结果相近。其作用机制为肛门内括约肌切断术联合PPH,将直肠下端的黏膜环切除之后,可以使脱垂内痔向上悬吊,达到不再脱垂或者肛垫上移复位的目的,而且部分结扎将黏膜下层供应动脉切断,可以有效减少痔的血供;同时,肛门内括约肌切断术可减小内括约肌张力,使得肛管直肠静息压降低,进而降低了肛垫内的血管压力,有利于改善局部的血液循环,从而促使便后下移肛垫回纳。因此,肛门内括约肌切断术能够有效减少术后便血、痔核脱出等的发生风险[17]。

肛门内括约肌切断术联合PPH治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔疗效确切,明显减轻了患者疼痛,减少了术后症状复发的发生,且未增加术后并发症发生风险,值得临床重视。

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