综合护理干预用于老年全髋关节置换术患者的效果分析

黄锡琴,杨映霞,颜芹君,吴 震,温来友

(东南大学医学院附属江阴医院,江苏 江阴 214400)

股骨颈骨折、股骨头无菌性坏死、股骨粗隆间骨折是老年人常见的髋部疾病，随着我国老年患者的逐年增多，髋部疾病发生率亦逐步增高，成为影响老年患者身心健康的重要疾病。人工全髋关节置换术(totalhiparthroplasty,THA)是治疗上述髋部疾病的有效方法，可减轻疼痛，恢复髋关节功能，改善生活质量。然而THA创伤大，术后康复慢，且患者多有焦虑、抑郁等不良心理，自我护理能力较差，需要护理人员的全面护理[1-2]。研究发现，护理干预可改善THA患者的术后髋关节功能，提高生活质量[3]，且穴位按摩[4]、耳穴按压[5]等中医护理在术后康复中起着重要作用。手术室护理是THA患者围术期护理的重要组成部分，有关综合护理干预在THA患者护理中的应用研究较少，本研究拟观察其在THA患者中的应用效果，为围术期护理提供借鉴。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2014年10月—2016年12月在本院住院治疗THA老年患者60例，纳入标准：①经影像学确诊且需手术的髋部疾病；②无椎管内麻醉禁忌证；③术后均行超声引导下右美托咪定联合罗哌卡因髂筋膜间隙阻滞镇痛。排除标准：①下肢手术史或下肢功能异常者；②精神、心理及认知能力异常者；③严重肝、心、肾、肺等脏器功能障碍和恶性肿瘤等者；④按摩及按压部位感染、损伤者。将患者随机分为对照组30例和干预组30例。对照组男19例，女11例；年龄60～88(72.34±5.42)岁；疾病类型：股骨颈骨折19例，股骨头无菌性坏死7例，股骨粗隆间骨折4例；合并症：高血压病6例，冠心病2例，糖尿病3例。干预组男18例，女12例；年龄60～90(72.58±5.79)岁；疾病类型：股骨颈骨折18例，股骨头无菌性坏死9例，股骨粗隆间骨折3例；合并症：高血压病5例，冠心病3例，糖尿病2例。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。

1.2 护理方法 对照组给予手术室围术期常规护理，即术前病情访视、术中护理和术后病情随访，干预组在对照组基础上给予个性化心理护理、快速外科康复护理、穴位按摩和耳穴按压等综合护理干预，具体如下。

1.2.1 护理评估 护理人员和课题组成员于术前1d下午讨论患者病情，全面评估患者的年龄、性格特征、心理特点、家庭关系、髋部病情以及生活能力、自我护理能力等，制定个性化、人性化的干预措施。

1.2.2 心理干预 通过与患者及家属交流，了解患者内心想法，分析不良心理产生的原因与诱因，引导患者正确面对病情，明确其躯体疾病不是其主观意愿造成，协助患者树立正确的、积极的、乐观的诊疗观念和乐观的生活态度，建立亲密友好的护患关系。采取图文并茂的手术室宣传小册子，讲解手术室环境、手术流程、麻醉步骤、术中护理等，其中麻醉步骤及其注意事项由同去访视的麻醉医生讲述，削弱患者对手术、麻醉等的忧虑感。围术期重视疼痛管理与护理，充分发挥麻醉医生的专业优势，提高患者身心舒适度。鼓励患者倾诉不良情绪，运用共情护理，指导家属给予亲情支持，及时表扬患者的积极康复行为。

1.2.3 快速外科康复护理 术前访视时讲解快速外科康复理念，缩短术前禁饮(术前2h)、禁食(术前6h)时间，术前不留置导尿管，不常规清洁灌肠。术中注意体温保护，如设置手术室温度24～26 ℃，冲洗液和静脉输注液体加温到37 ℃左右，应用电热毯、棉垫覆盖等保温。术中充分止血，尽可能缩短手术时间，严密监测生命体征、出血量，实施限制性输液。术后1h温开水湿润嘴唇，咀嚼口香糖，术后2h若无胃肠道反应可口服少量温开水，术后4h可进食少量流质食物，术后8h进食易消化、高热量、优质蛋白和富含维生素食物(少量多餐、循序渐进原则)。术后实施超声引导下右美托咪定联合罗哌卡因髂筋膜间隙阻滞镇痛，麻醉医生加强术后疼痛管理，提高早期功能锻炼的舒适度。

1.2.4 穴位按摩护理 腹部取穴中脘穴、天枢穴和气海穴，采用推法和掌摩法环形按摩3～5min，再用拇指的点法、揉法每个穴位30s，反复进行10～15min。下肢取穴足三里、三阴交、承山、血海、阳陵泉和阴陵泉，运用指腹按压，待有酸、胀、麻感后持续20～30s，再行轻揉10s，每穴按揉2min。1次/d，持续1周。

1.2.5 耳穴按压护理 取穴神门、髋关节、内分泌、皮质下，75%乙醇局部消毒，将0.5cm×0.5cm黏有王不留行籽的胶布贴于耳穴，用示指和拇指对压按摩，每穴3min，两耳交替进行，2次/d，力度以产生酸、麻、胀、热、痛为宜，维持1周。

1.3 观察指标 比较2组术后康复(肛门排气时间、排便时间、患肢周径差以及髋关节功能Harris评分)情况，采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评估2组患者心理状态。大腿周径测量髌骨上缘15cm周长，小腿周径测量胫骨结节下10cm周长，重复测量3次，周径差为健侧和患侧的差值。Harris评分共包括疼痛、活动度、行走时辅助、无畸形、坐椅子、系鞋带和穿袜子、行走距离、能否乘用公共交通工具、跛行和爬楼梯10项内容，总分100分，其中优：90～100分；良：80～89分；一般：70～79分；差：70分以下[6]。SAS、SDS量表分别包含20个项目，每个项目0～4分，评分≥50分存在焦虑、抑郁，分数越高，表示焦虑、抑郁越严重[7]。

2 结 果

2.1 2组术后康复情况比较 干预组术后肛门排气时间、排便时间明显短于对照组(P均<0.05)，患肢大腿周径差和小腿周径差明显小于对照组(P均<0.05)，Harris评分明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组术后康复情况比较

2.2 2组心理健康情况比较 护理后干预组SAS、SDS评分明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

3 讨 论

老年THA患者脏器功能低下，围术期卧床时间较长，手术创伤大，术后康复慢，如何促进术后康复已是围术期护理的主要内容。干预组采用快速外科康复护理，术前不常规灌肠，缩短术前禁饮、禁食时间，术中注意体温保护，术后早期进食等，均有利于胃肠道功能的恢复。中医认为腹部乃胃肠之居所，人体阴阳、气血升降之通道，任脉、带脉、冲脉循行之处，中脘穴、天枢穴及气海穴可调理脾胃之功能，刺激脾胃气机运行，促进腑气通畅[8]。本研究干预组腹部取穴中脘穴、天枢穴和气海穴，采用推法和掌摩法环形按摩，再用拇指的点法、揉法每个穴位。腹部按摩可刺激副交感神经兴奋，促进胃肠蠕动，调和气血，调整脏腑功能。手指点穴、揉穴通过局部刺激穴位，可疏通经络、消积破结、解痉止痛、调整脏腑功能。本研究显示，干预组肛门排气时间、排便时间明显短于对照组，说明综合护理干预可有效改善患者的术后胃肠道功能。

老年患者血液流速缓慢，THA易导致下肢组织水肿，而且术后长期制动、卧床等引起下肢静脉回流受阻，故老年THA患者大腿周径差和小腿周径差增大。干预组运用快速外科康复护理，实施超声引导下右美托咪定联合罗哌卡因髂筋膜间隙阻滞镇痛，为患者早期康复锻炼提供完善的镇痛，有利于促进下肢血液回流，缩小患肢周径差。干预组指腹按压足三里、三阴交、承山、血海、阳陵泉和阴陵泉等穴可改善下肢血液循环，恢复肌肉泵功能，促进血液回流[9]。“三里功多数不清”，足三里乃治疗、保健要穴，不仅改善局部病变，还可调理脏腑，阳陵泉、承山等还可促进下肢毛细血管扩张，改善血液循环，促进下肢血液回流[10]。本研究显示，护理前患肢大腿周径差和小腿周径差2组比较差异无统计学意义，护理后干预组明显小于对照组。提示干预组通过术前评估髋部病变，采用快速外科康复护理，给予下肢穴位按摩等，提高患者术后早期锻炼的能力和锻炼舒适度，从而改善髋关节功能。本研究中护理后干预组Harris评分明显高于对照组，说明综合护理干预可改善老年THA患者术后的髋关节功能。疼痛是抑制患者功能锻炼的不利因素，耳穴按摩可激活下行抑制疼痛系统，减弱脊髓疼痛信号传递，刺激阿片类释放，缓解疼痛[11]。耳穴贴压可行气活血、舒筋活络、调节内分泌等功能，缓解不良情绪，提高痛阈[12]。

表2 2组心理健康比较分)

注：①与护理前比较，P<0.05。

干预组通过护理评估，掌握患者的心理状态及其影响因素，并提供个性化的心理干预，有效缓解不良情绪。研究显示，耳穴按摩刺激神门、内分泌、皮质下等可安神、镇静，有助于缓解焦虑、紧张、抑郁等负性情绪[13]。“耳者，宗脉之所聚也”，耳与经络联系密切，神门解痉止痛，镇静安眠；内分泌调节内分泌系统；皮质下双向调节中枢的兴奋和抑制，且功似神门。诸穴合用，起行气活血、镇静止痛、疏通经络、宁心安神之功效。干预组通过穴位按摩，增加护患接触时间，增进彼此了解，客观上改善了护患关系，亦有助于改善患者的负性心理，提高心理健康水平。本研究显示，护理前后干预组SAS、SDS评分明显少于对照组，提示综合护理干预改善了患者心理状态。既往THA综合护理干预的研究[14-15]多在病房实施，且干预措施不含有穴位按摩护理的内容，本研究含有中医内容，由于护理人员短缺、工作量大，在临床推广受到一定程度限制，但随着护理事业发展，本研究的推广价值会越来越大。

综上所述，综合护理干预有效缩短肛门排气时间、排便时间，减少患肢周径差，改善髋关节功能，降低SAS和SDS评分，促进老年THA患者的身心康复。

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