不同麻醉方式与下肢骨科手术患者术后镇痛效果及排尿方式的相关性研究

王国军

（河南省中牟县第二人民医院 麻醉科，河南 中牟 451450）

骨科下肢手术是外科常见的手术之一，既往骨科下肢手术麻醉方式多为连续性硬膜外麻醉和全身麻醉。硬膜外麻醉术中麻醉药物使用量较大，易引起神经传导阻滞，麻醉失败发生率较高，并且对心肺功能不全的老年患者术后循环系统和呼吸系统影响较大[1]。除此之外，连续硬膜外麻醉和全身麻醉均易在术后1天内导致老年骨科手术患者的认知功能障碍[2]。刘晓峰等[3]国内学者通过对48例下肢行骨科手术患者的研究发现，脊椎与硬膜外联合麻醉相比连续硬膜外麻醉可有效降低老年患者对手术的应激反应，并取得了有效的镇痛效果。目前，脊椎与硬膜外联合麻醉（combined spinal anesthesia, CSEA)）是一种新的椎管内麻醉方法，它利用脊椎麻醉和硬膜外麻醉的特点，显著改善麻醉效果，使麻醉用药量减少，副反应发生率降低，起效较快，有助于术后患者的镇痛，目前已广泛用于临床[4-5]。本研究旨在探讨不同手术麻醉方式对下肢骨科手术患者术后镇痛效果以及排尿情况的影响，从而为指导和优化下肢骨科手术麻醉方式提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月‐2016年7月本院行单侧下肢手术患者87例为研究对象，其中，男57 例，女30例；年龄 33～79（56.4±8.2）岁；体重 46～91（67.2±10.4）kg；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级为I级48例、II级40例；将87例研究对象随机分为3组，每组患者各29例［全身麻醉组（G组），脊椎与硬膜外联合麻醉组（C组），外周神经阻滞组（N组）］。入选标准：择期行下肢骨科手术的患者且由同一位术者进行手术。排出标准：患有外周神经病变者；有麻醉相关药物使用禁忌者；不能配合术后患者疼痛评分量表评分者；有基础疾病或其他疾病只能行特定麻醉方式者。本研究通过医院伦理委员会认证批准；患者及家属均签署麻醉知情同意书及对本研究内容的知情同意书；3组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 3组患者一般资料和手术时间比较 （±s）

表1 3组患者一般资料和手术时间比较 （±s）

组别 例数 男/女/例 年龄/岁 体重/kg 手术时间/min G 组 29 19/10 57.9±8.2 63.5±9.9 168±23 C 组 29 17/12 58.2±7.0 64.8±8.0 157±18 N 组 29 21/8 56.5±11.6 66.8±9.9 174±25 χ2/F值 1.678 1.467 0.847 0.472 P值 0.567 0.356 1.378 0.843

1.2 麻醉方法

患者进入手术室后，由固定麻醉医师组进行麻醉操作，常规开放患者静脉通路，静脉滴注复方乳酸钠溶液，并连续检测患者心率、血压以及氧饱和度等常规生命体征。G组：全身麻醉使用咪达唑仑0.04 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、东莨菪碱0.3 mg和维库溴铵1 mg/kg常规诱导,持续泵注丙泊酚以维持麻醉，辅以芬太尼镇痛，间断给予维库溴铵维持肌肉松弛。C组：使用脊椎与硬膜外联合麻醉穿刺包，脊椎麻醉液为0.75%布比卡因、芬太尼以及注射用水配成的0.25%轻比重溶液。于L3、4椎间隙行硬膜外穿刺，硬膜外穿刺成功后，轻柔置入脊椎麻醉针，见脑脊液流出后，以0.1 ml/ s匀速注入上述脊椎麻醉液，退出脊椎麻醉针，置入硬膜外导管；硬膜外导管置管3 cm备用，通过控制给药速度将麻醉平面控制在T10左右。N组：确定患者神经阻滞穿刺点后，将神经刺激仪初始电流定位0.8～1.0 mA，频率2 Hz，将神经刺激仪两级分别用穿刺针与患者相连，正极与患者相连，负极与穿刺针相连；缓慢进针，当穿刺针接近拟阻滞的神经丛后，其释放的电流会诱发该神经丛支配下的肌肉群发生收缩；固定穿刺针，将神经刺激仪电流调为0.3～0.4 mA，如仍有肌群收缩，说明已达到预定的神经附近，回抽穿刺针确定无血未刺入血管后注药，缓慢注入0.75%罗哌卡因10 m1，肌颤消失，将刺激电流强度调回至1 mA无肌颤，注入余下局部麻醉药，总量20～25 ml。

1.3 观察指标

术后3组患者返回病房后，由固定组护士应用疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale,VAS）对患者术后疼痛情况进行评估，疼痛视觉模拟评分法将疼痛按程度分为10个等级，临床使用游动标尺进行评估，将标尺有刻度的一面背向患者，患者根据疼痛的强度滑动标定物至相应的位置，疼痛测量尺的背面有具体的反应患者疼痛程度指数，“0”表示无痛，“10”表示剧痛，中间部分表示不同程度的疼痛；对患者术后2 h，6 h，12 h，24 h和48 h进行疼痛评估，并记录VAS评分。鼓励患者术后锻炼自主排尿，若患者术后回到病房6～8 h后出现尿意，对患者膀胱充盈状态进行评估，可采用热敷，腹部按摩等促进患者自主排尿，若实施以上方式后，患者仍不能自主排尿，则需为患者留置导尿管。

1.4 统计方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组计量资料采用方差分析，其中两两数据比较采用SNK-q检验；中位年龄采用非参数秩和检验；计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者术后不同时间点VAS评分情况比较

外周神经阻滞组（N组）与脊椎与硬膜外联合麻醉组（C组）患者术后2 h、6 h、12 h和24 h VAS疼痛评分均显著低于同时间点的全身麻醉组（G组）患者（P＜0.05）；N组与C组患者术后2 h、6 h、12 h和24 h VAS疼痛评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；3组患者术后48 h疼痛评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；3组患者术后疼痛评分随着时间的延长而逐渐降低。见表2。

表2 3组患者术后不同时间点VAS评分情况比较 （±s）

表2 3组患者术后不同时间点VAS评分情况比较 （±s）

注：†与G组比较，P ＜0.05。

组别 例数 2 h 6 h 12 h 24 h 48 h G 组 29 3.57±1.28 2.84±1.17 2.59±1.05 2.06±1.25 1.64±0.83 C组 29 1.83±0.17† 1.68±0.63† 1.54±0.35† 1.42±0.29† 1.29±1.04 N组 29 1.76±0.35† 1.66±0.47† 1.48±0.49† 1.51±0.31† 1.32±0.96

2.2 3组患者术后排尿情况比较

N、C和G组患者术后留置导尿管率分别为34.48%（10/29）、44.83%（13/29）和62.07%（18/29）；N组患者留置导尿管率明显低于G组（χ2=4.419，P=0.036）；N组与C组患者留置导尿管率比较差异无统计学意义（χ2=0.648，P=0.421）；C组与G组患者留置导尿管率比较差异无统计学意义（χ2=1.732，P=0.188）。

3 讨论

骨科下肢手术往往由于创伤大，病情重，因此术后出现疼痛是正常的生理现象。既往骨科手术采用的麻醉方式多为全身麻醉或连续硬脊膜外麻醉，其疗效在临床上虽得到了一定的认可，但其麻醉效果往往不理想，在部分特殊病情患者或高龄患者中，上述麻醉方式会严重影响术后患者心血管功能，诱发心血管不良事件。此外，随着快速康复外科理念的引入，外周神经阻滞因其对循环功能影响小、疗效理想在骨科下肢手术麻醉方式中应用逐渐增多[6]。

本研究观察了3组麻醉方式对骨科下肢手术患者术后镇痛效果的影响，研究结果提示：外周神经阻滞和脊椎与硬膜外联合麻醉相比全身麻醉在手术早期可取的更好的术后镇痛效果，外周神经阻滞和脊椎与硬膜外联合麻醉在术后早期镇痛以及术后48小时3组患者之间镇痛效果无显著性。章蔚等[7]发现神经刺激器辅助下外周神经阻滞在膝关节镜手术中，阻滞完善、麻醉效果优于脊椎与硬膜外联合麻醉，且患者术后血流动力学平稳，并发症发生少，与本研究结果相似。然而，徐卉芳等[8]通过对高龄患者下肢手术行不同麻醉方式效果进行比较，发现外周神经阻滞相比脊椎与硬膜外联合麻醉方式术后尿潴留发生率显著下降，且患者术后无明显血压下降和心率加快，但是两者的麻醉效果无明显差异。对于高龄患者，其心肺脑功能因发生退行性改变而易受麻醉药物的影响，全身麻醉因不能有效的阻断伤害性信号传导且由于阿片类药物的大量应用，不能有效的术后镇痛，易引起术后应激反应从而抑制认知功能[9-10]。余斌等[11]通过对年龄大于65岁的行股骨手术的老年患者的研究发现，脊椎与硬膜外联合麻醉方式术后患者认知功能障碍发生率低于全身麻醉，且简易精神状态量表高于全身麻醉，提示脊椎与硬膜外联合麻醉方式对于高龄患者的中枢神经系统功能影响小。此外对于高龄手术患者麻醉方式的选择，外周神经阻滞麻醉相比全身麻醉和脊椎与硬膜外联合麻醉有更宽的患者选择范围，在某些病情危重的患者，外周神经阻滞可能成为唯一的选择。随着神经刺激仪与超声定位技术的应用，外周神经阻滞定位将会更加精准，可减少穿刺带来的神经损伤和穿刺部位出血，具有更高的安全性和应用范围[12-13]。

术后因尿潴留而对患者进行留置导尿管导尿会增加患者尿道感染的几率并引起患者的不适，因此对于下肢骨科手术患者，合适的麻醉方式有利于缓解患者的创伤不适合降低感染风险。本研究结果发现外周神经阻滞患者术后需留置导尿的例数相比全身麻醉和脊椎与硬膜外联合麻醉明显少。此外，全身麻醉方式术后患者留置导尿例数最多，这与全身麻醉用药影响正常中枢神经系统反射弧，导致膀胱逼尿肌等收缩力减弱从而影响正常的生理性排尿功能密切相关[14]。对于脊椎与硬膜外联合麻醉组患者，由于硬膜外麻醉用药不仅节段性抑制交感神经传出纤维，同时也会阻滞富强和盆腔的内脏神经，从而影响术后的排尿功能以及胃肠道消化功能[15]。因此结合本研究结果，外周神经阻滞对机体生理功能影响小，可有效降低术后尿滞留发生率[16]。

综上所述，外周神经阻滞麻醉对于接受下肢骨科手术的患者具有更好的术后镇痛效果，可有效降低术后患者的导尿管留置率，从而促进患者的早日康复。

[1]吴金春, 周其全. 连续硬膜外麻醉失败的常见原因和处理[J].临床军医杂志, 2009, 37(4): 604-606.

[2]蔡伟华, 张良清, 李志艺. 全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J]. 中国老年学杂志, 2013,33(12): 2783-2784.

[3]刘晓峰, 姚立农, 柴伟, 等. 不同麻醉方法对老年骨科手术患者应激反应的影响[J]. 实用老年医学, 2006, 20(5): 309-311.

[4]刘俊锋, 崔万宏, 吕淑仙. 单侧下肢手术的麻醉选择[J]. 中华医学实践杂志, 2004, 3(8): 716-717.

[5]马燕, 李世忠. 外周神经阻滞在下肢手术中的应用[J]. 中国临床医生杂志, 2008, 36(12): 30-33.

[6]Asao Y, Higuchi T, Tsubaki N, et al. Combined paravertebral lumbar plexus and parasacral sciatic nerve block for reduction of hip fracture in four patients with severe heart failure[J]. Masui,2005, 54(6): 648-652.

[7]章蔚, 方才, 谢言虎, 等. 神经刺激器辅助下腰丛联合坐骨神经阻滞与腰硬联合麻醉在膝关节镜手术麻醉的效果比较[J].安徽医学, 2011, 32(7): 918-921.

[8]徐卉芳, 金波, 于芝, 等. 高龄患者下肢手术行外周神经阻滞的效果[J]. 宁夏医科大学学报, 2012, 34(10): 1092-1094.

[9]Sakura K, Eunjung L, Sands LP, et al. Does using a femoral nerve block for total knee replacement decrease postoperative delirium?[J]. Bmc Anesthesiology, 2012, 12(1): 4.

[10]彭周全, 张卫, 李丽伟. 下肢神经阻滞联合全麻与全麻下膝关节置换术老年病人术后早期认知功能的比较[J]. 中华麻醉学杂志, 2014, 34(12):1498-1499.

[11]余斌, 何康梅, 张晓庆. 麻醉方式对老年创伤患者术后早期认知功能的影响[J]. 临床麻醉学杂志, 2010, 26(2):110-112.

[12]Kessler J, Marhofer P, Rapp HJ, et al. Ultrasound-guided anaesthesia of peripheral nerves. The new challenge for anaesthesiologists[J]. Anaesthesist, 2007, 56(7):642-655.

[13]Wang X, Sun Y, Wang L, et al. Femoral nerve block versus fascia iliaca block for pain control in total knee and hip arthroplasty:a meta-analysis from randomized controlled trials[J]. Medicine(Baltimore), 2017, 96(27): e7382.

[14]阙纤沣, 徐秀群. 不同麻醉方式对下肢骨科手术患者术后镇痛效果以及排尿方式的影响[J]. 护士进修杂志, 2015, 30(19):1772-1773.

[15]范勇涛. 神经刺激仪辅助罗哌卡因阻滞麻醉用于老年下肢手术的效果[J]. 临床误诊误治, 2012, 25(2): 66-68.

[16]Landesberg G, Mosseri M, Shatz V, et al. Cardiac troponin after major vascular surgery: the role of perioperative ischemia,preoperative thallium scanning, and coronary revascularization[J].J Am Coll Cardiol, 2004, 44(3): 569-575.